Duración de la Terapia Antiagregante Dual en Síndrome Coronario Agudo sin Elevación del ST
En pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del ST, la terapia antiagregante dual (DAPT) debe administrarse durante 12 meses como estrategia estándar, a menos que existan contraindicaciones como un riesgo excesivo de sangrado. 1
Recomendaciones basadas en las guías actuales
Las guías europeas y americanas coinciden en recomendar 12 meses de DAPT como la duración estándar para pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del ST:
Recomendación de la ESC (2021): DAPT con un inhibidor del receptor P2Y12 además de aspirina está recomendada durante 12 meses en pacientes con SCASEST tratados con implantación de stent coronario, a menos que existan contraindicaciones como riesgo excesivo de sangrado (Clase I, Nivel A) 1
Recomendación de la ACC/AHA (2016): En pacientes con SCA tratados con DAPT después de implantación de stent (BMS o DES), la terapia con inhibidor P2Y12 (clopidogrel, prasugrel o ticagrelor) debe administrarse durante al menos 12 meses (Clase I, Nivel B-R) 1
Consideraciones para modificar la duración de la DAPT
Acortamiento de la duración (menos de 12 meses)
En pacientes con alto riesgo de sangrado, se puede considerar acortar la duración de la DAPT:
Alto riesgo de sangrado (por ejemplo, PRECISE-DAPT ≥25): Se debe considerar la discontinuación del inhibidor del receptor P2Y12 después de 3-6 meses (Clase IIa, Nivel B) 1
Desarrollo de complicaciones hemorrágicas significativas: En pacientes que desarrollan un alto riesgo de sangrado (por ejemplo, tratamiento con anticoagulantes orales) o complicaciones hemorrágicas graves, puede ser razonable la discontinuación de la terapia con P2Y12 después de 6 meses (Clase IIb, Nivel C-LD) 1
Prolongación de la duración (más de 12 meses)
En pacientes con alto riesgo isquémico y bajo riesgo de sangrado:
Añadir un segundo agente antitrombótico a la aspirina para prevención secundaria extendida debe considerarse en pacientes con alto riesgo de eventos isquémicos y sin mayor riesgo de sangrado (Clase IIa, Nivel A) 1
Continuación de DAPT por más de 12 meses puede ser razonable en pacientes que han tolerado DAPT sin complicaciones hemorrágicas y que no tienen alto riesgo de sangrado (Clase IIb, Nivel A-SR) 1
Elección del inhibidor P2Y12
En pacientes con SCA tratados con DAPT después de implantación de stent coronario:
Ticagrelor es razonable preferirlo sobre clopidogrel para la terapia de mantenimiento con inhibidor P2Y12 (Clase IIa, Nivel B-R) 1
Prasugrel es razonable elegirlo sobre clopidogrel en pacientes que no tienen alto riesgo de complicaciones hemorrágicas y que no tienen antecedentes de accidente cerebrovascular o AIT (Clase IIa, Nivel B-R) 1
Estrategias para reducir el riesgo de sangrado
Para pacientes con alto riesgo de sangrado, existen varias estrategias para reducir este riesgo:
- Uso de inhibidores de la bomba de protones en pacientes con riesgo de sangrado gastrointestinal 2
- Transición a monoterapia con ticagrelor después de 1 mes de la ICP 2
- Discontinuación de aspirina 1-4 semanas después de la ICP con continuación de un inhibidor P2Y12 (preferiblemente clopidogrel) en pacientes que requieren anticoagulación a largo plazo 2
Consideraciones especiales
Pacientes que requieren anticoagulación oral: Después de un período corto de terapia antitrombótica triple (hasta 1 semana desde el evento agudo), se recomienda terapia antitrombótica dual como estrategia predeterminada usando un NOAC a la dosis recomendada para prevención de ictus y un único agente antiagregante oral (preferiblemente clopidogrel) 1
Pacientes sometidos a CABG: En pacientes con SCA tratados con DAPT que se someten a CABG, la terapia con inhibidor P2Y12 debe reanudarse después de CABG para completar 12 meses de terapia DAPT después del SCA (Clase I, Nivel C-LD) 1
Conclusión
La evidencia actual respalda firmemente la recomendación de 12 meses de DAPT como estrategia estándar para pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del ST. Sin embargo, esta duración debe ajustarse según el balance entre el riesgo isquémico y el riesgo de sangrado de cada paciente, pudiendo acortarse a 3-6 meses en pacientes con alto riesgo de sangrado o prolongarse más allá de 12 meses en aquellos con alto riesgo isquémico y bajo riesgo de sangrado.