What are the primary goals and treatment strategies for a neurocritical patient?

Metas en paciente neurocrítico

La monitorización multimodal (MMM) es fundamental en el paciente neurocrítico para detectar precozmente el deterioro neurológico antes de que se produzca daño cerebral irreversible, combinada con intervenciones dirigidas para prevenir lesiones cerebrales secundarias que empeoran los resultados. 1

Objetivos principales del manejo del paciente neurocrítico

Monitorización neurológica

• Evaluación neurológica clínica:
  • Utilizar la Escala de Coma de Glasgow (GCS) combinada con evaluación pupilar o la escala FOUR para evaluación rutinaria 2
  • Emplear pupilometría para evaluación objetiva de respuestas pupilares 2
  • Realizar evaluaciones neurológicas seriadas para detectar cambios tempranos

Control de la presión intracraneal (PIC) y perfusión cerebral

• Monitorización de PIC:
  • Considerar monitorización invasiva en pacientes con alto riesgo de hipertensión intracraneal
  • Mantener PIC < 20-22 mmHg
• Optimización de la presión de perfusión cerebral (PPC):
  • Mantener PPC adecuada (generalmente 60-70 mmHg)
  • Individualizar objetivos de PPC basados en estado de autorregulación cerebral 2
  • Elevar la cabecera 30° en pacientes con PIC elevada 2

Control de la presión arterial

• Manejo específico según patología:
  • En hemorragia intracerebral: reducir PAS < 140 mmHg 2
  • En ictus isquémico: permitir presiones más elevadas (≤ 220/120 mmHg) para mantener perfusión cerebral adecuada 2
  • Monitorización continua de presión arterial invasiva en pacientes inestables

Monitorización de oxigenación cerebral

• Técnicas disponibles:
  • Monitorización de oxígeno tisular cerebral (PbtO₂): mantener > 20 mmHg 2
  • Saturación del bulbo yugular (SjvO₂): mantener entre 55-75% 2
  • Espectroscopia de infrarrojo cercano (NIRS) para monitorización no invasiva 2

Monitorización de flujo sanguíneo cerebral y autorregulación

• Evaluación de autorregulación cerebral:
  • Monitorizar autorregulación para guiar objetivos de perfusión 2
  • Utilizar mediciones de reactividad a la presión para evaluar autorregulación 2
  • Considerar Doppler transcraneal para evaluar velocidades de flujo sanguíneo cerebral

Monitorización electrofisiológica

• Electroencefalografía (EEG):
  • Considerar EEG continuo en pacientes con riesgo de crisis convulsivas
  • Monitorizar para detectar crisis subclínicas y estado epiléptico no convulsivo

Neuroimagen

• Neuroimagen precoz:
  • Realizar neuroimagen temprana en pacientes con riesgo de lesión cerebral aguda 2
  • TC craneal sin contraste para evaluación inicial
  • Considerar angiografía por TC para evaluar oclusión de grandes vasos en ictus

Consideraciones especiales según patologías

Hemorragia intracerebral

• Control inmediato de la presión arterial (PAS < 140 mmHg) 2
• Evaluación con escalas estandarizadas de gravedad (como ICH Score) 2
• Considerar monitorización de PIC en pacientes con GCS < 8 o signos de hipertensión intracraneal

Ictus isquémico

• Mantener presiones arteriales más elevadas para asegurar perfusión cerebral adecuada 2
• Posición supina para mejorar oxigenación y circulación cerebral 2
• Evitar hipoxemia (PaO₂ < 70 mmHg) y hipercapnia (PaCO₂ > 45 mmHg) 2

Traumatismo craneoencefálico

• Monitorización multimodal completa (PIC, PPC, PbtO₂)
• Evitar hipotensión e hipoxemia
• Considerar monitorización de autorregulación cerebral para guiar manejo de PPC 2

Puntos clave en la implementación

• La monitorización por sí sola no mejora resultados; es su interpretación e integración en la toma de decisiones clínicas lo que influye en los resultados del paciente 1
• El manejo debe ser multidisciplinario, involucrando neurointensivistas, neurocirujanos y neurólogos
• La rehabilitación multidisciplinaria debe estar disponible para todos los pacientes con hemorragia intracerebral 2

Limitaciones y consideraciones

• Muchas modalidades de monitorización tienen evidencia limitada de alta calidad 1
• La sedación dificulta la evaluación neurológica, necesitando técnicas de monitorización adicionales 1
• La implementación de monitorización completa puede estar limitada en entornos con recursos restringidos 1

El manejo del paciente neurocrítico requiere un enfoque integral centrado en la detección temprana de deterioro neurológico y la prevención de lesiones cerebrales secundarias, utilizando múltiples modalidades de monitorización para guiar intervenciones terapéuticas oportunas.