What are the management strategies for a neurocritical patient?

Manejo del Paciente Neurocrítico

El manejo del paciente neurocrítico requiere un enfoque multimodal de monitorización y tratamiento dirigido a prevenir lesiones cerebrales secundarias, optimizando la perfusión cerebral y reduciendo la presión intracraneal para mejorar la morbimortalidad y calidad de vida.

Evaluación Neurológica

• La evaluación neurológica debe realizarse utilizando la Escala de Coma de Glasgow (GCS) combinada con evaluación pupilar o la escala FOUR (Full Outline of UnResponsiveness) en pacientes comatosos con lesión cerebral aguda 1
• En pacientes conscientes, se debe utilizar la Escala Numérica de Dolor (NRS 0-10) para evaluar el dolor; en pacientes que no pueden comunicarse, se recomienda usar escalas conductuales como BPS (Behavioral Pain Scale) o CCPOT 1
• Para pacientes con alteración severa de la consciencia (estado vegetativo o estado de mínima consciencia), se recomienda la escala NCS-R (Nociception Coma Scale-Revised) con un umbral de puntuación de 4 1
• La sedación debe monitorizarse con escalas validadas como SAS (Sedation-Agitation Scale) o RASS (Richmond Agitation Sedation Scale) 1

Monitorización Hemodinámica

• Todos los pacientes neurocríticos requieren monitorización básica de presión arterial, frecuencia cardíaca y oximetría de pulso 1
• Se recomienda monitorización invasiva de la presión arterial en todos los pacientes inestables o en riesgo en la UCI 1
• La monitorización del gasto cardíaco (invasivo o no invasivo) está indicada en pacientes con disfunción miocárdica o inestabilidad hemodinámica 1
• La ecocardiografía basal puede ser útil para evaluar la función cardíaca cuando hay sospecha de alteraciones 1

Monitorización de la Presión Intracraneal (PIC)

• La monitorización de la PIC es fundamental en pacientes con riesgo de hipertensión intracraneal 2
• Se debe evitar la interrupción de la sedación o las "pruebas de despertar" en pacientes con hipertensión intracraneal inestable, a menos que el beneficio supere el riesgo 1
• La PIC normal debe mantenerse por debajo de 20 mmHg, con valores superiores requiriendo intervención 2
• La monitorización de la PIC permite detectar ondas plateau y prevenir la hipertensión intracraneal refractaria 2

Monitorización de la Oxigenación Cerebral

• Se recomienda la monitorización de la oxigenación cerebral en pacientes con riesgo de isquemia o hipoxia cerebral 1
• Las técnicas principales incluyen la medición de la presión de oxígeno en el parénquima cerebral (PbtO2) y la saturación de oxígeno en el bulbo yugular (SjvO2) 1
• La PbtO2 normal es de 23-35 mmHg, considerándose comprometida por debajo de 20 mmHg 1
• La SjvO2 normal es entre 55-75%, con valores inferiores a 55% indicativos de isquemia cerebral 1

Presión de Perfusión Cerebral (PPC)

• La PPC debe mantenerse entre 60-70 mmHg según las recomendaciones de la Brain Trauma Foundation 3
• Estudios recientes sugieren que los pacientes son más vulnerables a reducciones de la PPC por debajo de umbrales personalizados que a elevaciones por encima de estos 3
• La autoregulación cerebral puede evaluarse mediante el índice de reactividad de presión (PRx), permitiendo determinar la PPC óptima individualizada (CPPopt) 3
• Mantener la PPC por encima del CPPopt y del límite inferior de autorregulación (LLA) se asocia con mejores resultados 3

Manejo Farmacológico

• El propofol es útil en pacientes neurocríticos ya que disminuye la presión intracraneal (PIC) en un 46% sin afectar significativamente la presión arterial media 4
• En pacientes con traumatismo craneoencefálico hemodinámicamente estables, el propofol puede mantener una sedación adecuada sin comprometer la PIC 4
• Se debe administrar propofol mediante infusión lenta o bolos pequeños (aproximadamente 20 mg cada 10 segundos) para evitar hipotensión significativa y disminución de la presión de perfusión cerebral 4
• En pacientes con PIC elevada, la administración de propofol debe acompañarse de hiperventilación e hipocapnia 4

Movilización y Posicionamiento

• La movilización temprana en pacientes neurocríticos es segura cuando se implementa siguiendo un protocolo progresivo 1
• En pacientes con hemorragia subaracnoidea, tumores cerebrales o accidente cerebrovascular, la movilización temprana puede reducir la neumonía asociada a ventilación mecánica y la estancia en UCI 1
• Se debe evitar la movilización muy temprana (<24h) en pacientes con accidente cerebrovascular agudo 1
• Los eventos adversos durante la movilización ocurren en 2.6-3.9% de los casos, por lo que se requiere monitorización estrecha 1

Manejo del Edema Cerebral

• El edema cerebral es común después del infarto cerebral, especialmente en infartos de gran volumen 1
• Las intervenciones médicas para minimizar el edema incluyen: restricción de agua libre, evitar la administración excesiva de glucosa, minimizar la hipoxemia e hipercapnia, y tratar la hipertermia 1
• Se debe evitar el uso de agentes antihipertensivos que induzcan vasodilatación cerebral 1
• La elevación de la cabecera de la cama a 20-30° facilita el drenaje venoso y puede reducir la formación de edema 1

Organización de la Unidad de Cuidados Neurocríticos

• El manejo por neurointensivistas en unidades de cuidados neurocríticos dedicadas reduce la mortalidad, mejora los resultados funcionales y disminuye la estancia hospitalaria 5
• La atención neurocrítica requiere personal especializado y protocolos específicos para el manejo de enfermedades neurológicas agudas 6
• La monitorización multimodal integrada es fundamental para la detección temprana y prevención de lesiones cerebrales secundarias 1
• El objetivo fundamental es la identificación, prevención y tratamiento de insultos cerebrales secundarios que empeoran el pronóstico 1

Consideraciones Especiales

• La evaluación del delirio en pacientes neurocríticos debe incluir la búsqueda de nuevas lesiones neurológicas además de utilizar herramientas estándar de evaluación 1
• Se recomienda prestar atención al nivel de vigilia durante la detección del delirio para evitar confusión debido al efecto sedante residual 1
• Las complicaciones cardiopulmonares son comunes después de lesiones cerebrales agudas y tienen un impacto significativo en la atención clínica y el resultado del paciente 1
• La monitorización de la autorregulación cerebral es importante ya que su fallo se asocia con peores resultados en diversas enfermedades neurológicas agudas 1