Diagnóstico del Síndrome de Cushing Cíclico
El diagnóstico del síndrome de Cushing cíclico requiere la demostración de al menos tres picos y dos valles de producción de cortisol, siendo las mediciones frecuentes de cortisol en saliva nocturna (LNSC) la herramienta de detección más confiable y conveniente para este trastorno. 1, 2
Características del Síndrome de Cushing Cíclico
El síndrome de Cushing cíclico es un trastorno raro caracterizado por:
- Episodios repetidos de exceso de cortisol intercalados con períodos de secreción normal
- Ciclos que pueden ocurrir de manera regular o irregular
- Fases intercíclicas que varían desde días hasta años
- Origen principalmente en adenomas corticotróficos hipofisarios (54%), seguido por tumores ectópicos productores de ACTH (26%) y tumores adrenales (11%) 2
Algoritmo Diagnóstico
1. Sospecha clínica
- Signos clínicos fluctuantes o permanentes de hipercortisolismo
- Algunos pacientes pueden no presentar signos clínicos evidentes
- Considerar esta entidad en pacientes con sospecha clínica de Cushing pero con bioquímica normal o viceversa 2
2. Pruebas de detección inicial
- Mediciones frecuentes de cortisol en saliva nocturna (LNSC): método preferido para detectar y monitorizar el síndrome de Cushing cíclico 1
- Cortisol libre urinario de 24 horas (UFC): mediciones seriadas para detectar fluctuaciones 1, 2
- Prueba de supresión con dexametasona de 1 mg: puede dar resultados falsos negativos o positivos dependiendo de la fase del ciclo 1
3. Confirmación del diagnóstico
- Demostrar formalmente tres picos y dos valles de producción de cortisol 2
- Realizar las pruebas durante la fase activa de hipercortisolismo 1
- Considerar que las pruebas de estimulación o supresión pueden dar resultados espurios debido a caídas o aumentos espontáneos del cortisol sérico 2
4. Determinación de la dependencia de ACTH
- Medición de niveles plasmáticos de ACTH para diferenciar entre causas ACTH-dependientes e independientes 1, 3
- Niveles suprimidos de ACTH indican síndrome de Cushing adrenal
- Niveles medibles o elevados de ACTH indican enfermedad de Cushing o síndrome de ACTH ectópico 3
5. Pruebas dinámicas (durante fase activa)
- Prueba de supresión con dexametasona a dosis alta (8 mg): supresión >50% del cortisol sugiere enfermedad de Cushing 1
- Prueba de estimulación con CRH: aumento >50% en ACTH o cortisol sugiere enfermedad de Cushing 1
- Prueba con desmopresina: aumento de ACTH tiene alta especificidad para enfermedad de Cushing 1
6. Estudios de imagen
- Resonancia magnética hipofisaria para detectar adenomas corticotróficos
- Tomografía computarizada para evaluar las glándulas suprarrenales
- Estudios de imagen corporal total en caso de sospecha de producción ectópica de ACTH 4
7. Cateterismo bilateral de senos petrosos inferiores (IPSS)
- Indicado en casos de dependencia de ACTH con resultados equívocos en pruebas dinámicas y/o imágenes no concluyentes
- Un gradiente central-periférico ≥2 basal o ≥3 post-estimulación confirma origen hipofisario 1
- Debe realizarse durante la fase activa de hipercortisolismo 1
Consideraciones Especiales y Posibles Errores
- Momento de las pruebas: Es crucial realizar las pruebas diagnósticas durante la fase activa de hipercortisolismo 1
- Falsos negativos: Las pruebas realizadas durante períodos de secreción normal de cortisol pueden dar resultados normales 2
- Interpretación de pruebas dinámicas: Pueden dar resultados engañosos debido a fluctuaciones espontáneas del cortisol 2
- Seguimiento a largo plazo: En casos sospechosos con pruebas iniciales negativas, se recomienda repetir las pruebas periódicamente 5
- Medicamentos: Los anticonceptivos orales con estrógenos pueden causar falsos positivos en la prueba de supresión con dexametasona 1
El diagnóstico del síndrome de Cushing cíclico representa un desafío clínico significativo debido a su naturaleza fluctuante. La clave para su diagnóstico es la alta sospecha clínica y el muestreo frecuente de cortisol para capturar los ciclos de hipercortisolismo.