Manejo de Infección Urinaria en Pacientes con Tuberculosis
El manejo óptimo de una infección urinaria (ITU) en un paciente con tuberculosis (TB) requiere un diagnóstico diferencial cuidadoso entre ITU bacteriana común y tuberculosis genitourinaria (TBGU), seguido de un tratamiento específico según la etiología.
Diagnóstico Diferencial
Sospecha de TBGU
- Tomar historia médica completa, incluyendo antecedentes de TB pulmonar o extrapulmonar 1
- Evaluar síntomas persistentes del tracto urinario que no responden a antibióticos convencionales 2
- Realizar cultivos de orina para:
- Bacterias comunes (urocultivo estándar)
- Mycobacterium tuberculosis (tres muestras de orina matutina en días consecutivos) 1
- Considerar pruebas moleculares (PCR) para TB en orina 1
- Estudios de imagen para evaluar daño al sistema genitourinario 1
Signos de alerta para TBGU
- pH urinario ácido persistente con piuria 3
- Historia de ITUs recurrentes resistentes a antibióticos convencionales 2
- Lesiones caliciales/piélicas en estudios de imagen 3
- Síntomas urinarios de larga evolución (promedio 7.9 años) 2
Tratamiento
Si se confirma ITU bacteriana común en paciente con TB activa en tratamiento:
Obtener urocultivo antes de iniciar antibióticos 4
Seleccionar antibiótico considerando:
- Interacciones con medicamentos antituberculosos
- Patrón local de resistencia
- Función renal del paciente
Primera línea para ITU no complicada: 4
- Nitrofurantoína 100 mg cada 12 horas por 5 días
- Fosfomicina 3 g dosis única
- Trimetoprima-sulfametoxazol 160/800 mg cada 12 horas por 3 días (si resistencia local <20%)
Para ITU complicada: 4
- Fluoroquinolonas (reservadas para casos donde otras opciones no son viables)
- Levofloxacino 500 mg/día por 7-10 días (ajustar según función renal) 5
- Cefalosporinas según sensibilidad
Ajuste de dosis en insuficiencia renal: 4
Clearance de Creatinina Dosis de Levofloxacino ≥50 mL/min 500 mg una vez al día 26-49 mL/min 500 mg una vez al día 10-25 mL/min 250 mg una vez al día
Si se confirma Tuberculosis Genitourinaria (TBGU):
Régimen antituberculoso estándar de 6 meses: 1
Fase intensiva (2 meses):
- Isoniazida: 5 mg/kg/día (máx 300 mg/día)
- Rifampicina: 10 mg/kg/día (máx 600 mg/día)
- Pirazinamida: 25 mg/kg/día (máx 2000 mg/día)
- Etambutol: 15-20 mg/kg/día (máx 800-1600 mg/día)
Fase de continuación (4 meses):
- Isoniazida: 5 mg/kg/día (máx 300 mg/día)
- Rifampicina: 10 mg/kg/día (máx 600 mg/día)
Manejo quirúrgico: 1
- Indicado en casos de obstrucción ureteral
- Drenaje renal mediante stent o nefrostomía en casos de hidronefrosis
- Nefrectomía si hay riñón no funcionante o con función muy deteriorada
Manejo de coinfección (TBGU + ITU bacteriana):
- La coinfección de TBGU e ITU bacteriana ocurre en aproximadamente 65% de los casos 2
- Tratar ambas infecciones simultáneamente
- Seleccionar antibióticos con mínimas interacciones con fármacos antituberculosos
- Monitorizar estrechamente la respuesta clínica
Consideraciones Especiales
- Evitar fluoroquinolonas como primera línea para ITU simple en pacientes con TB por posible desarrollo de resistencia cruzada 4
- Monitorizar función renal y ajustar dosis de medicamentos según sea necesario
- Considerar TBGU en pacientes con ITUs recurrentes que no responden a antibióticos convencionales 2
- No tratar bacteriuria asintomática excepto en embarazadas o previo a procedimientos urológicos 4
Seguimiento
- Repetir urocultivo si los síntomas persisten a pesar del tratamiento adecuado
- En TBGU, seguimiento con cultivos de orina para M. tuberculosis hasta negativización
- Evaluación periódica de la función renal en pacientes con TBGU
- Considerar estudios de imagen de seguimiento para evaluar resolución de lesiones estructurales