Traitement recommandé pour le Trouble Déficit de l'Attention avec ou sans Hyperactivité (TDAH)
Le traitement optimal du TDAH combine les médicaments stimulants approuvés par la FDA comme traitement de première intention (avec une préférence pour le méthylphénidate) et la thérapie comportementale, les deux approches étant idéalement utilisées ensemble pour maximiser les résultats cliniques. 1
Approche thérapeutique selon l'âge
Enfants d'âge préscolaire (4-5 ans)
- Première ligne: Thérapie comportementale administrée par les parents et/ou les enseignants 2
- Seconde ligne: Méthylphénidate si les interventions comportementales n'améliorent pas significativement les symptômes et qu'il existe des troubles fonctionnels modérés à sévères 2
Enfants d'âge scolaire (6-11 ans)
- Traitement recommandé: Combinaison de médicaments approuvés par la FDA et thérapie comportementale 2, 1
- Médicaments par ordre d'efficacité prouvée:
- Stimulants (méthylphénidate, amphétamines)
- Atomoxétine
- Guanfacine à libération prolongée
- Clonidine à libération prolongée 2
Adolescents (12-18 ans)
- Traitement recommandé: Médicaments approuvés par la FDA avec l'assentiment de l'adolescent, idéalement combinés à une thérapie comportementale 2
Adultes
- Traitement recommandé: Stimulants (méthylphénidate ou amphétamines) comme pharmacothérapie de première ligne, potentiellement plus efficaces lorsqu'ils sont combinés à une psychothérapie 3
- Alternatives non-stimulantes: Atomoxétine, viloxazine et bupropion pour les adultes qui ne peuvent pas prendre de stimulants ou qui présentent une anxiété/dépression concomitante 3
Posologie des médicaments
Stimulants
- Méthylphénidate:
- Dose initiale: 5 mg deux fois par jour (libération immédiate) ou 10 mg une fois par jour (libération prolongée)
- Dose maximale: jusqu'à 1,0 mg/kg par jour 1
- Amphétamines/Adderall:
- Dose initiale: 5-10 mg par jour
- Dose maximale: jusqu'à 50 mg par jour 1
Atomoxétine
- Enfants et adolescents ≤70 kg:
- Dose initiale: 0,5 mg/kg/jour
- Dose cible: 1,2 mg/kg/jour (en dose unique ou divisée)
- Dose maximale: 1,4 mg/kg/jour ou 100 mg, selon la valeur la plus faible 4
- Enfants >70 kg et adultes:
- Dose initiale: 40 mg/jour
- Dose cible: 80 mg/jour (en dose unique ou divisée)
- Dose maximale: 100 mg/jour 4
Interventions comportementales et psychosociales
- Formation des parents: Principes de modification du comportement pour améliorer la conformité aux commandes parentales (taille d'effet: 0,55) 2
- Gestion comportementale en classe: Amélioration de l'attention, du respect des règles et réduction des comportements perturbateurs (taille d'effet: 0,61) 2
- Thérapie cognitivo-comportementale (TCC): Particulièrement efficace chez les adultes en complément de la pharmacothérapie 5, 6
- Interventions basées sur la pleine conscience (MBI) et yoga: Approches prometteuses pour la gestion des symptômes 7
Modifications du mode de vie
- Activité physique structurée: Programmes combinant exercices aérobiques et de résistance (≥150 minutes/semaine) pour améliorer le fonctionnement exécutif et réduire les symptômes principaux du TDAH 1
- Limiter la caféine: Généralement <300 mg/jour, particulièrement chez les patients souffrant d'hypertension non contrôlée 1
- Éviter les suppléments à base de plantes comme Ma Huang/éphédra, millepertuis avec inhibiteurs de la MAO, et yohimbine 1
Suivi et surveillance
- Fréquence des visites:
- Toutes les 3-4 semaines pendant la phase initiale de traitement
- Tous les 3-6 mois une fois qu'une réponse stable est atteinte 1
- Ajustement des doses: Titrer les doses de médicaments pour obtenir un bénéfice maximal avec des effets indésirables minimaux 2
- Évaluation continue: Utiliser des échelles d'évaluation standardisées pour surveiller les symptômes du TDAH et les comorbidités 1
Aménagements éducatifs et professionnels
- Programme d'éducation individualisé (IEP) ou plan 504: Composantes nécessaires avec un niveau de preuve modéré 1
- Communication régulière avec les enseignants et le personnel scolaire 1
Points de vigilance et pièges à éviter
- Dépistage du trouble bipolaire: Avant d'initier un traitement par atomoxétine, rechercher des antécédents personnels ou familiaux de trouble bipolaire, manie ou hypomanie 4
- Risque d'idées suicidaires: Surveiller étroitement les patients, en particulier les enfants et adolescents, pour détecter toute idéation suicidaire, aggravation clinique ou changements inhabituels de comportement lors de l'initiation du traitement par atomoxétine 4
- Comorbidités psychiatriques: Le TDAH est souvent associé à d'autres troubles psychiatriques (dans 80% des cas), ce qui rend le diagnostic plus difficile 6
- Optimisation des stimulants: Avant de passer à des stratégies pharmacologiques alternatives, considérer l'optimisation des stimulants, vérifier l'adhérence au traitement et évaluer la tolérance 8
Le traitement du TDAH doit être considéré comme un programme global qui peut inclure d'autres mesures (psychologiques, éducatives, sociales) pour les patients atteints de ce syndrome, avec une réévaluation périodique de l'utilité à long terme du médicament 4.