Función de los Anticoagulantes en el Ataque Isquémico Transitorio (AIT)
Los anticoagulantes están indicados en pacientes con AIT de origen cardioembólico, especialmente aquellos con fibrilación auricular, donde reducen significativamente el riesgo de recurrencia de ictus en comparación con la terapia antiplaquetaria 1.
Mecanismo de acción y beneficios
Los anticoagulantes funcionan inhibiendo la cascada de coagulación, previniendo la formación de trombos que podrían desprenderse y causar un evento cerebrovascular. Sus principales beneficios en el AIT incluyen:
- Reducción del riesgo de recurrencia de ictus en pacientes con fibrilación auricular (FA)
- Disminución significativa de eventos vasculares totales
- Mayor eficacia que los antiagregantes plaquetarios en la prevención secundaria de ictus cardioembólicos
Indicaciones específicas
AIT de origen cardioembólico:
- Fibrilación auricular (FA): Los anticoagulantes son el tratamiento de elección
AIT de origen no cardioembólico:
- No se recomiendan anticoagulantes como primera línea
- La terapia antiplaquetaria es el tratamiento estándar 2, 3
- Monoterapia con aspirina o clopidogrel
- Terapia dual antiplaquetaria (DAPT) por 21-30 días en casos de alto riesgo
Momento de inicio de la anticoagulación
El inicio de la anticoagulación después de un AIT debe ser cuidadosamente considerado:
- AIT leve: Iniciar 1 día después del evento 1
- Ictus moderado: Iniciar 3 días después del evento 1
- Ictus grave: Iniciar 6-12 días después del evento 1
Es fundamental excluir la presencia de hemorragia intracraneal mediante TC o RM antes de iniciar la anticoagulación.
Eficacia comparativa
Los anticoagulantes han demostrado ser superiores a los antiagregantes plaquetarios en pacientes con AIT y fibrilación auricular:
- Reducción del 51% en el riesgo de recurrencia de ictus (OR 0.49, IC 95% 0.33-0.72) 4
- Reducción del 33% en todos los eventos vasculares (OR 0.67, IC 95% 0.50-0.91) 4
Consideraciones de seguridad
Los anticoagulantes conllevan un mayor riesgo de complicaciones hemorrágicas:
- Mayor riesgo de hemorragias extracraneales (OR 5.16, IC 95% 2.08-12.83) 4
- La diferencia absoluta en riesgo de sangrado es pequeña (2.8% vs 0.9% por año) 4
- No hay aumento significativo de hemorragias intracraneales con warfarina comparado con antiagregantes 4
Algoritmo de tratamiento
Determinar la etiología del AIT:
- Realizar evaluación completa: neuroimagen, estudios vasculares, ECG
- Identificar si es de origen cardioembólico o no cardioembólico
Para AIT cardioembólico (con FA):
- Iniciar anticoagulación oral
- Preferir DOACs sobre warfarina cuando sea posible
- Ajustar el momento de inicio según la gravedad del evento
Para AIT no cardioembólico:
- Iniciar terapia antiplaquetaria
- Considerar DAPT por 21-30 días en casos de alto riesgo
- Continuar con monoterapia antiplaquetaria a largo plazo
Monitorización:
- Vigilar signos de sangrado
- Evaluar adherencia al tratamiento
- Control de factores de riesgo vascular
Errores comunes a evitar
- Iniciar anticoagulación en todos los pacientes con AIT sin considerar la etiología
- No realizar una evaluación adecuada para determinar la causa del AIT
- Retrasar innecesariamente el inicio de la anticoagulación en pacientes con AIT cardioembólico
- No considerar el riesgo de sangrado antes de iniciar la anticoagulación
- Mantener la terapia dual antiplaquetaria por períodos prolongados en AIT no cardioembólicos
En conclusión, los anticoagulantes juegan un papel crucial en la prevención secundaria del ictus en pacientes con AIT de origen cardioembólico, especialmente aquellos con fibrilación auricular, donde han demostrado ser superiores a la terapia antiplaquetaria en la reducción de recurrencias, a pesar de un modesto aumento en el riesgo de sangrado.