Manejo del Glaucoma en Oftalmología
El manejo óptimo del glaucoma requiere un enfoque que combine medicamentos tópicos para reducir la presión intraocular (PIO), monitoreo regular de cambios estructurales y funcionales, y consideración de terapias avanzadas como trabeculoplastia láser o cirugía cuando sea necesario. 1
Evaluación y Diagnóstico
Factores de Riesgo Importantes
- PIO elevada (especialmente ≥26 mmHg)
- Espesor corneal central reducido (≤555 μm)
- Antecedentes familiares de glaucoma
- Hemorragias en el disco óptico
- Relación copa/disco aumentada
- Histéresis corneal disminuida
- Presión de perfusión ocular baja 1
Evaluación Estructural y Funcional
- Examen del nervio óptico y capa de fibras nerviosas retinianas (CFNR)
- Campos visuales para detectar defectos glaucomatosos
- Imágenes de alta resolución (OCT) para evaluar daño estructural
- Tonometría para medición precisa de la PIO 1
Tratamiento del Glaucoma
Objetivos Terapéuticos
- Reducir la PIO a un nivel "objetivo" que prevenga el daño progresivo
- Monitorear cambios en el nervio óptico y CFNR
- Monitorear cambios en el campo visual
- Preservar la calidad de vida del paciente 1
Terapia Médica
Primera línea:
- Betabloqueantes (timolol): Reducen la PIO al disminuir la producción de humor acuoso 2
- Análogos de prostaglandinas: Mejoran el flujo de salida uveoescleral
Segunda línea:
- Inhibidores de la anhidrasa carbónica
- Agonistas alfa-2
- Inhibidores de Rho-quinasa
Consideraciones importantes:
Trabeculoplastia Láser
- Considerar cuando hay problemas de adherencia, efectos secundarios o costos de medicación 1
- Puede ser una alternativa efectiva a la terapia médica o complementarla
Cirugía
- Indicada cuando la PIO objetivo no se logra con medicamentos o láser
- Opciones incluyen trabeculectomía, implantes de drenaje y procedimientos microinvasivos
Ajuste del Tratamiento
Indicaciones para Modificar la Terapia
- No se alcanza la PIO objetivo y los beneficios superan los riesgos
- Progresión del daño al nervio óptico a pesar de alcanzar la PIO objetivo
- Intolerancia al régimen médico prescrito
- Falta de adherencia al tratamiento
- Desarrollo de contraindicaciones a medicamentos específicos 1
Monitoreo y Seguimiento
- Evaluar la respuesta al tratamiento comparando con múltiples mediciones basales en el mismo ojo 1
- Visitas de seguimiento cada 2-8 semanas después de cambios en el tratamiento, dependiendo de la gravedad de la enfermedad 1
- Evaluación periódica del nervio óptico, CFNR y campos visuales para detectar progresión
Educación del Paciente
- Proporcionar información clara sobre la enfermedad, su progresión y tratamiento
- Utilizar técnicas de "teach-back" para confirmar la comprensión del paciente
- Instruir sobre la técnica correcta de administración de gotas
- Discutir los efectos psicológicos del diagnóstico y abordar el miedo a la ceguera 1
- Considerar las preferencias del paciente: la mayoría prefiere sesiones individuales con sus médicos y materiales impresos recomendados 4
Consideraciones Especiales
- En pacientes con sospecha de glaucoma pero sin daño establecido, la decisión de tratar debe basarse en el riesgo individual de progresión 1
- Los pacientes con PIO ≥26 mmHg y espesor corneal ≤555 μm tienen un riesgo del 36% de desarrollar daño al nervio óptico 1
- La cirugía refractiva puede afectar la precisión de las mediciones de PIO y reducir la sensibilidad al contraste 1
Errores Comunes a Evitar
- No ajustar la PIO objetivo cuando hay progresión de la enfermedad
- Ignorar problemas de adherencia al tratamiento
- Subestimar la importancia de la educación del paciente
- No considerar el impacto del glaucoma en la calidad de vida del paciente
- Olvidar evaluar tanto cambios estructurales como funcionales, ya que algunos pacientes muestran pérdida del campo visual sin progresión correspondiente del nervio óptico 1
El manejo del glaucoma requiere un seguimiento a largo plazo y una comunicación efectiva entre el oftalmólogo y el paciente para asegurar los mejores resultados posibles en términos de preservación de la visión y calidad de vida.