What is the approach to a patient suspected of having an Acute Vascular Accident (AVC) or stroke?

ABORDAGEM AO PACIENTE SUSPEITO DE AVC

O paciente com suspeita de AVC deve receber atendimento imediato, com avaliação neurológica rápida, exames de imagem cerebral urgentes e tratamento específico dentro da janela terapêutica, seguindo o conceito "tempo é cérebro". 1

Reconhecimento e Ativação do Sistema de Emergência

• Utilizar ferramentas de triagem validadas como FAST (Face, Arms, Speech, Time) ou Escala de Cincinnati para identificação rápida 2:

  • Assimetria facial
  • Fraqueza em um braço
  • Alteração da fala
  • Tempo (anotar o horário de início dos sintomas)

• Acionar imediatamente o serviço de emergência ao reconhecer sinais de AVC, mesmo se os sintomas desaparecerem 2

• O atendimento pré-hospitalar deve seguir os elos da "Cadeia de Sobrevivência do AVC" 1:

  • Detecção: reconhecimento rápido dos sintomas
  • Despacho: ativação precoce do serviço de emergência
  • Transporte: identificação e manejo pelo serviço pré-hospitalar
  • Destino: encaminhamento para centro de AVC apropriado

Avaliação Inicial na Emergência

1. Avaliação rápida das vias aéreas, respiração e circulação 1

2. Exame neurológico padronizado utilizando escalas como NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) 1

3. Avaliação de sinais vitais: frequência cardíaca, ritmo, pressão arterial, temperatura, saturação de oxigênio, estado de hidratação e presença de atividade convulsiva 1

4. Exames laboratoriais iniciais 1:

   • Eletrólitos
   • Glicemia
   • Hemograma completo
   • Coagulação (INR, TTPa)
   • Creatinina

5. Eletrocardiograma (não deve atrasar a avaliação para trombólise) 2

Exames de Imagem

• Todos os pacientes com suspeita de AVC devem realizar imagem cerebral imediata (TC ou RM) 1

• TC de crânio sem contraste deve ser realizada imediatamente para pacientes com potencial elegibilidade para trombólise (chegada em até 4,5 horas do início dos sintomas) 1

• Angiotomografia (angio-TC) de arco aórtico até o vértice deve ser realizada imediatamente em pacientes com potencial elegibilidade para trombectomia (chegada em até 6 horas do início dos sintomas) 1

• Centros primários de AVC que não podem realizar angio-TC devem completar a TC sem contraste, oferecer alteplase quando apropriado e transferir rapidamente para centro especializado 1

Manejo Terapêutico

Tratamento do AVC Isquêmico

1. Trombólise intravenosa com alteplase (rtPA):

   • Dose: 0,9 mg/kg (máximo 90 mg), 10% em bolus em 1 minuto e o restante em 59 minutos 2
   • Janela terapêutica:
     • Até 3 horas do início dos sintomas: fortemente recomendada 2
     • Entre 3-4,5 horas: ainda sugerida 2
     • Após 4,5 horas: não recomendada 2

2. Trombectomia endovascular:

   • Indicada para pacientes com oclusão de grande vaso arterial 2
   • Pode ser considerada até 24 horas do início dos sintomas com evidência de tecido cerebral salvável 2

3. AAS (ácido acetilsalicílico):

   • Administrar 160-325 mg somente após exclusão de hemorragia por imagem 2
   • Iniciar dentro de 48 horas do início do AVC 2

Manejo da Pressão Arterial

• Pacientes elegíveis para trombólise:

  • Reduzir PA para <185/110 mmHg antes da terapia com alteplase
  • Manter <180/105 mmHg nas 24h após administração de alteplase 1

• Pacientes não elegíveis para trombólise:

  • Tratar PA apenas quando sistólica >220 mmHg ou diastólica >120 mmHg 1

Manejo do AVC Hemorrágico

• Reversão de anticoagulação oral, quando possível 1
• Manter pressão arterial sistólica entre 130-150 mmHg 1
• Consultar neurocirurgia 1
• Internação em unidade de AVC ou UTI especializada 1

Monitoramento e Cuidados Gerais

1. Monitoramento neurológico frequente usando escalas padronizadas 2

2. Controle glicêmico: tratar níveis >8 mmol/L (>144 mg/dL) 3

3. Controle de temperatura: tratar febre (>38°C) agressivamente 2, 3

4. Oxigenação: oferecer oxigênio suplementar para manter saturação >94% 2, 3

5. Convulsões:

   • Tratar convulsões de início recente com medicações de curta ação (ex: lorazepam IV) 1
   • Convulsão única e autolimitada não requer tratamento anticonvulsivante de longo prazo 1
   • Uso profilático de anticonvulsivantes não é recomendado 1

6. Profilaxia de TVP com dispositivos de compressão pneumática intermitente 2

Pontos Críticos e Armadilhas

• O conceito "tempo é cérebro" é fundamental - estima-se que 1,9 milhões de neurônios são perdidos a cada minuto de atraso no tratamento 2

• Não atrasar a realização de TC de crânio - deve ser feita em minutos após a chegada 2

• Não administrar AAS antes de excluir hemorragia cerebral por imagem 2

• Não tratar hipertensão agressivamente em pacientes com AVC isquêmico não candidatos à trombólise, pois pode piorar a isquemia 1

• Reconhecer condições que podem mimetizar AVC 1:

  • Psicogênico: ausência de achados objetivos de nervos cranianos, achados neurológicos em distribuição não vascular
  • Convulsões: história de convulsões, atividade convulsiva testemunhada, período pós-ictal
  • Hipoglicemia: história de diabetes, glicose sérica baixa, diminuição do nível de consciência
  • Enxaqueca com aura: sintomas visuais ou sensoriais progressivos, história prévia

• O risco de AVC após um AIT é maior na primeira semana (até 13% em 90 dias), tornando o reconhecimento e tratamento precoce essenciais 1