ABORDAGEM INICIAL AO PACIENTE COM AVC
A abordagem inicial ao paciente com AVC deve incluir uma avaliação rápida das vias aéreas, respiração e circulação, seguida de triagem imediata com alta prioridade, neuroimagem cerebral urgente e avaliação para elegibilidade de terapias de reperfusão, tudo dentro de uma janela de tempo crítica. 1
Reconhecimento e Avaliação Inicial
- Triagem rápida: Pacientes com suspeita de AVC devem receber a mesma prioridade que pacientes com infarto agudo do miocárdio ou trauma grave, independentemente da gravidade dos déficits neurológicos 2
- Ferramentas de triagem: Utilizar ferramentas validadas como FAST (Face, Arm, Speech, Time) para identificação rápida 1
- Tempo de início dos sintomas: Documentar com precisão o momento do início dos sintomas ou o último momento em que o paciente foi visto normal - crucial para determinar elegibilidade para tratamento 1
- Categorização de risco:
Avaliação Clínica Imediata
- Escala de AVC: Aplicar a Escala de AVC do NIH (NIHSS) na chegada ao pronto-socorro e antes/após tratamento com trombolítico 2
- Sinais vitais: Monitorar temperatura a cada 4 horas nas primeiras 48 horas 2
- Avaliação cardíaca: Realizar monitoramento cardíaco para detectar fibrilação atrial e arritmias potencialmente fatais 2
- Glicemia: Verificar imediatamente através de glicosímetro 2
Exames Diagnósticos Essenciais
Neuroimagem: Realizar TC de crânio sem contraste ou RM cerebral dentro de 25 minutos da chegada ao pronto-socorro 2
Exames laboratoriais urgentes (não devem atrasar a neuroimagem ou tratamento) 2:
- Hemograma completo
- Eletrólitos
- Coagulação (aPTT, INR)
- Função renal (creatinina, taxa de filtração glomerular)
- Glicemia
- Troponina
Exames vasculares: Realizar angiotomografia (incluindo circulação extracraniana e intracraniana do arco aórtico ao vértice) idealmente no momento da TC inicial 2
ECG: Realizar ECG de 12 derivações para avaliar ritmo cardíaco e identificar fibrilação atrial 2, 1
Manejo Inicial
Para AVC Isquêmico:
- Trombolítico intravenoso: Administrar alteplase para pacientes elegíveis dentro de 4,5 horas do início dos sintomas, na dose de 0,9 mg/kg (máximo 90 mg) 1, 3
- Pressão arterial:
- Antiagregação plaquetária: Administrar AAS (160-325 mg) dentro de 48 horas após o início do AVC isquêmico, somente após hemorragia ser descartada por neuroimagem 1
Para AVC Hemorrágico:
- Reversão de anticoagulação: Em pacientes em uso de anticoagulantes, reverter a coagulopatia com concentrado de complexo protrombínico (CCP) e vitamina K 2
- Consulta neurocirúrgica: Pacientes com hemorragia cerebelar devem ser encaminhados para consulta neurocirúrgica urgente, particularmente se houver alteração do nível de consciência ou novos sintomas de tronco cerebral 2
- Suspensão de antiagregantes: Antiagregantes plaquetários devem ser suspensos imediatamente 2
Manejo de Complicações Agudas:
- Convulsões: Tratar convulsões de início recente com medicamentos de ação curta (ex: lorazepam IV) se não forem autolimitadas 2, 1
- Febre: Para temperatura >37,5°C, aumentar a frequência de monitoramento, iniciar medidas de redução de temperatura e investigar possível infecção 2
- Mobilização: Iniciar avaliação por profissionais de reabilitação dentro de 48 horas da admissão 2
Transferência e Cuidados Subsequentes
- Unidade de AVC: Transferir pacientes para uma unidade especializada em AVC o mais rápido possível 2
- Protocolos de transferência: Utilizar protocolos para garantir que os pacientes sejam admitidos diretamente na unidade de AVC 2
- Avaliação contínua: Monitorar sinais vitais, estado neurológico e complicações potenciais 2
Armadilhas e Cuidados Especiais
- Condições que mimetizam AVC: Reconhecer condições como distúrbios psicogênicos, convulsões, hipoglicemia e enxaqueca com aura 1
- Falha em documentar o tempo de início: Pode afetar a elegibilidade para tratamento 1
- AVC em apresentações atípicas: Não perder AVC de circulação posterior ou em pacientes jovens 1
- Hipoglicemia: Pode causar sinais neurológicos focais que imitam AVC - corrigir rapidamente 2
A implementação de protocolos organizados e a disponibilidade de uma equipe especializada em AVC aceleram a avaliação clínica, a realização de estudos diagnósticos e as decisões para o manejo precoce, fatores críticos para melhorar os resultados em termos de morbimortalidade e qualidade de vida 2, 4.