Implementación del estudio COMPASS en el manejo de la enfermedad arterial coronaria y periférica
La terapia dual antiplaquetaria con rivaroxaban 2.5 mg dos veces al día más aspirina 100 mg diarios es la estrategia recomendada para pacientes con enfermedad arterial coronaria (EAC) y/o enfermedad arterial periférica (EAP) estable para reducir eventos cardiovasculares mayores y mortalidad. 1
Fundamentos del estudio COMPASS y su impacto
El estudio COMPASS (Cardiovascular Outcomes for People Using Anticoagulation Strategies) demostró que la combinación de aspirina con dosis bajas de rivaroxaban (2.5 mg dos veces al día) redujo significativamente:
- 24% de reducción en eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE)
- 18% de reducción en mortalidad por todas las causas
- 42% de reducción en incidencia de accidente cerebrovascular
- 20% de reducción en el beneficio clínico neto 1
Esta estrategia de inhibición dual de vías antitrombóticas (DAPI) actúa sobre dos mecanismos complementarios:
- Inhibición plaquetaria mediante aspirina (vía COX-1)
- Inhibición del factor Xa con rivaroxaban, reduciendo la producción de trombina 1
Poblaciones que obtienen mayor beneficio
El beneficio absoluto es particularmente significativo en pacientes con:
- Enfermedad polivascular (afectación de múltiples territorios vasculares)
- Diabetes tipo 2
- Insuficiencia cardíaca (el NNT es de 42 en pacientes con IC vs 103 en pacientes sin IC) 2
- Enfermedad renal 1, 3
Algoritmo de implementación en la práctica clínica
Criterios de selección de pacientes:
Pacientes con EAC estable:
Pacientes con EAP:
- Sintomáticos con índice tobillo-brazo <0.90
- Estenosis carotídea asintomática ≥50%
- Revascularización carotídea previa
- Enfermedad isquémica establecida de una o ambas extremidades inferiores 4
Pacientes con EAC y EAP concomitantes: prioridad máxima por mayor beneficio absoluto 1
Contraindicaciones:
- Terapia antiplaquetaria dual concomitante
- Ictus isquémico no lacunar en el último mes
- Ictus hemorrágico o lacunar en cualquier momento
- eGFR <15 mL/min 4
- Alto riesgo de sangrado (bronquiectasias/cavitación pulmonar, cáncer activo, úlcera gastroduodenal activa o cualquier sangrado en los tres meses anteriores) 4
Seguimiento y monitorización:
- Evaluar periódicamente el riesgo de sangrado y eventos isquémicos 1
- Mayor vigilancia durante el primer año, cuando el riesgo de sangrado es más elevado 1
- No se requiere monitorización rutinaria de coagulación (PT/INR) 5
Evidencia de seguridad y eficacia a largo plazo
El seguimiento a largo plazo en la extensión abierta del estudio COMPASS demostró:
- Mantenimiento de la eficacia con tasas de eventos similares o menores que durante la fase aleatorizada
- Sin nuevas señales de seguridad durante el tratamiento prolongado (hasta 3 años) 6
El análisis de eventos totales (primeros y recurrentes) mostró:
- Reducción del 25% en eventos cardiovasculares totales
- NNT de 63 para prevenir un evento en 2 años
- Beneficio clínico neto 20% superior comparado con aspirina sola 7
Consideraciones importantes
El sangrado mayor aumentó con la terapia combinada (3.1% vs 1.9%), principalmente sangrado gastrointestinal, pero no hubo aumento significativo en sangrado fatal o intracraneal 1
La estrategia DAPI ha sido incorporada en las guías actuales de la ESC para el manejo de enfermedad arterial periférica y coronaria 1
Las guías de diabetes también recomiendan considerar esta terapia combinada para pacientes con diabetes y enfermedad arterial establecida 1
El beneficio clínico neto favorece claramente a la terapia combinada, especialmente en pacientes de alto riesgo 3
Esta estrategia representa un avance significativo en la reducción del riesgo aterotrombótico residual en pacientes con enfermedad arterial establecida, con un impacto demostrado en la reducción de mortalidad.