What is the best management approach for a 75-year-old woman with severe COPD, lower respiratory infection, and cardiovascular disease presenting with worsening dyspnea and respiratory distress?

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Last updated: September 11, 2025 • View editorial policy

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Manejo de Exacerbación Respiratoria en Paciente con Múltiples Comorbilidades

El manejo óptimo para esta paciente de 75 años con probable neumonía adquirida en la comunidad (NAC) e insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) descompensada incluye antibióticos empíricos, optimización de broncodilatadores, corticosteroides sistémicos, oxigenoterapia controlada y diuréticos, con monitorización estrecha para prevenir deterioro respiratorio adicional. 1

Evaluación de la Situación Actual

La paciente presenta:

  • Cuadro de 5 días de evolución con exacerbación de disnea y tos con expectoración mucopurulenta
  • Múltiples visitas al servicio de urgencias en los últimos días
  • Actualmente taquipneica con saturación de 92% con MMV 3L/min
  • Examen físico: murmullo pulmonar disminuido bilateral con sibilancias en 2 tiempos y roncus difusos
  • Antecedentes relevantes: ICC con FEVI 30%, cardiopatía coronaria, artritis reumatoide, flutter/FA en anticoagulación

Plan de Manejo Inmediato

1. Manejo Respiratorio

  • Optimizar oxigenoterapia: Mantener saturación entre 88-92% para prevenir hipoxia tisular evitando retención de CO₂ 1

    • Utilizar dispositivos de entrega de oxígeno controlados como mascarilla Venturi
    • Monitorizar gases arteriales dentro de 30-60 minutos de iniciar la oxigenoterapia

  • Broncodilatadores:

    • Aumentar frecuencia de broncodilatadores inhalados 2
    • Combinar beta-agonistas de acción corta (salbutamol) con anticolinérgicos (bromuro de ipratropio) 1
    • Considerar uso de cámara espaciadora o nebulizador para optimizar entrega del medicamento

2. Tratamiento Antimicrobiano

  • Iniciar antibióticos empíricos considerando que presenta dos criterios para exacerbación infecciosa 2:
    • Aumento de disnea
    • Desarrollo de esputo purulento
    • Opciones: amoxicilina/clavulanato, cefalosporina de 3ra generación o fluoroquinolona respiratoria por 5-7 días 1

3. Corticosteroides Sistémicos

  • Administrar prednisona 30-40 mg vía oral diariamente por 5-7 días 1
    • Beneficios: mejora función pulmonar, oxigenación, acorta tiempo de recuperación y disminuye riesgo de recaída temprana

4. Manejo de Insuficiencia Cardíaca

  • Optimizar tratamiento diurético:
    • Considerar aumento temporal de furosemida (actualmente en 20 mg/día)
    • Mantener espironolactona (actualmente en 12.5 mg/día)
    • Monitorizar balance hídrico y función renal

5. Manejo de Fibrilación Auricular

  • Control de frecuencia cardíaca:
    • Continuar bisoprolol y amiodarona
    • Monitorización cardíaca continua para detectar arritmias

Monitorización y Seguimiento

  • Evaluación frecuente de signos vitales, especialmente frecuencia respiratoria y saturación de oxígeno
  • Control de gases arteriales si hay deterioro clínico
  • Vigilancia de signos de insuficiencia respiratoria que requieran ventilación no invasiva:
    • Acidosis respiratoria (pH < 7.35 con PaCO2 > 45 mmHg)
    • Disnea severa con signos de fatiga muscular respiratoria
    • Hipoxemia persistente a pesar de oxígeno suplementario 1

Consideraciones Especiales

Ventilación No Invasiva

  • Considerar ventilación no invasiva (VNI) si hay deterioro con acidosis respiratoria o fatiga muscular respiratoria 1
  • La VNI mejora el intercambio gaseoso, reduce el trabajo respiratorio y disminuye la necesidad de intubación

Prevención de Complicaciones

  • Profilaxis de tromboembolismo venoso: Continuar apixabán 2.5 mg cada 12 horas
  • Prevención de úlceras por estrés: Continuar esomeprazol 40 mg/día
  • Manejo del dolor: Evaluar si requiere ajuste de analgesia considerando su artritis reumatoide

Criterios para Evaluar Respuesta al Tratamiento

  • Mejoría de la disnea y disminución del trabajo respiratorio
  • Normalización de frecuencia respiratoria
  • Mejoría en la saturación de oxígeno
  • Disminución de sibilancias y roncus en la auscultación
  • Mejoría en la expectoración (menor purulencia)

Advertencias y Precauciones

  • Evitar sedantes y benzodiacepinas en lo posible debido al riesgo de depresión respiratoria 2
  • Monitorizar interacciones medicamentosas considerando su polifarmacia
  • Vigilar signos de deterioro que requieran escalamiento de cuidados:
    • Aumento de trabajo respiratorio
    • Deterioro del estado mental
    • Hipoxemia refractaria
    • Acidosis respiratoria progresiva

Esta paciente tiene alto riesgo de complicaciones debido a sus múltiples comorbilidades, por lo que requiere un manejo agresivo de su exacerbación respiratoria y monitorización estrecha para prevenir deterioro adicional.

References

1
Guideline

Obstructive Ventilatory Defect Management

Praxis Medical Insights: Practical Summaries of Clinical Guidelines, 2025

2
Guideline

Guideline Directed Topic Overview

Dr.Oracle Medical Advisory Board & Editors, 2025

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