Manejo de la Pancreatitis Aguda en Pacientes Pediátricos
El manejo de la pancreatitis aguda en pacientes pediátricos debe centrarse en la hidratación moderada con solución de Ringer lactato, nutrición enteral temprana, control adecuado del dolor, y monitorización estrecha para prevenir complicaciones y mejorar los resultados clínicos. 1
Diagnóstico y Evaluación Inicial
La pancreatitis aguda en pacientes pediátricos requiere un diagnóstico rápido basado en al menos 2 de los 3 criterios siguientes:
- Dolor abdominal compatible con pancreatitis
- Lipasa y/o amilasa sérica >3 veces el límite superior normal
- Hallazgos característicos en imágenes abdominales 1
La evaluación de la gravedad es crucial y debe basarse en:
- Clasificación de Atlanta Revisada (leve, moderadamente grave o grave)
- Índice de gravedad por TC para pronóstico
- Presencia de fallo orgánico o síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) 1
Manejo Hemodinámico
Reanimación con Fluidos
- Preferir hidratación moderada con solución de Ringer lactato (no solución salina normal)
- Velocidad inicial de 5-10 ml/kg/h durante las primeras 24 horas
- Monitorización estrecha del estado de líquidos para evitar la sobrecarga 1
Estudios recientes han demostrado que la reanimación agresiva con líquidos puede aumentar el riesgo de sobrecarga de líquidos sin mejorar los resultados clínicos 2. La hidratación moderada ha mostrado menor incidencia de sobrecarga de líquidos (6,3% vs 20,5%) y menor duración de la hospitalización 2.
Soporte Vasopresor
- En caso de hipotensión persistente después de la reanimación con líquidos, usar norepinefrina como vasopresor de primera línea
- Añadir dobutamina en casos de depresión miocárdica 1
Control del Dolor
- Iniciar con analgésicos no opioides (p. ej., acetaminofén)
- Progresar a opioides orales si el control del dolor es inadecuado
- Los opioides están recomendados como tratamiento de primera línea para el dolor de pancreatitis aguda, ya que disminuyen la necesidad de analgesia suplementaria sin aumentar el riesgo de complicaciones 1
Soporte Nutricional
- Iniciar nutrición enteral temprana (dentro de las 24-72 horas del ingreso)
- Objetivo: 25-35 kcal/kg/día y 1,2-1,5 g/kg/día de proteína
- Preferir fórmulas elementales o semielementales
- La alimentación puede ser nasogástrica o nasoenteral (nasoduodenal o nasoyeyunal) 1
- En casos leves, la alimentación oral puede iniciarse inmediatamente si no hay náuseas ni vómitos 3
La nutrición enteral es superior a la nutrición parenteral, ya que previene complicaciones infecciosas. La nutrición parenteral debe evitarse siempre que sea posible 1, 3.
Uso de Antibióticos
- No se recomienda el uso rutinario de antibióticos profilácticos en pacientes con pancreatitis aguda grave y/o necrosis estéril
- En pacientes con necrosis infectada, los antibióticos que penetran en la necrosis pancreática pueden ser útiles para retrasar la intervención, disminuyendo así la morbilidad y la mortalidad 3
Manejo de Complicaciones
Complicaciones Locales
- La necrosis pancreática y/o extrapancreática asintomática y los pseudoquistes no requieren intervención independientemente del tamaño, ubicación y/o extensión
- En pacientes estables con necrosis infectada, el drenaje quirúrgico, radiológico y/o endoscópico debe retrasarse, preferiblemente durante 4 semanas, para permitir el desarrollo de una pared alrededor de la necrosis 3
Complicaciones Sistémicas
- Monitorización regular de signos vitales, producción de orina y parámetros de laboratorio
- Los pacientes con pancreatitis aguda grave deben ser manejados en unidades de alta dependencia o cuidados intensivos 1
Seguimiento y Tratamiento Convaleciente
- Colecistectomía durante la hospitalización inicial en casos de pancreatitis biliar leve para prevenir episodios recurrentes 1
- Seguimiento regular cada 6-12 meses para evaluar el control del dolor, estado nutricional, desarrollo de complicaciones y calidad de vida 1
Consideraciones Especiales en Pediatría
- La evaluación del estado hemodinámico debe ser inmediata al ingreso
- Las dosis de líquidos, medicamentos y nutrición deben ajustarse según el peso del paciente
- La monitorización debe ser más frecuente que en adultos debido a la rápida progresión que puede ocurrir en niños
Errores Comunes a Evitar
- Sobrehidratación agresiva que puede llevar a sobrecarga de líquidos
- Retraso en el inicio de la nutrición enteral
- Uso innecesario de antibióticos profilácticos
- Intervención prematura en necrosis pancreática
- Subestimar la gravedad de la enfermedad en la presentación inicial