PCI Tardía: Intervención Coronaria Percutánea Después de 12 Horas de un Síndrome Coronario Agudo
La intervención coronaria percutánea (PCI) realizada después de 12 horas del inicio de los síntomas de un síndrome coronario agudo se denomina "PCI tardía" o "PCI para STEMI (estable, >12 h desde el inicio de los síntomas)".
Definición según las guías clínicas
De acuerdo con las definiciones del American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA), la PCI tardía se clasifica específicamente en dos categorías principales 1:
PCI para STEMI (estable, >12 h desde el inicio de los síntomas): Paciente con STEMI que está estable y han transcurrido más de 12 horas desde el inicio de los síntomas. El paciente no presenta síntomas recurrentes o persistentes de isquemia, síntomas de insuficiencia cardíaca o inestabilidad eléctrica.
PCI para STEMI (inestable, >12 h desde el inicio de los síntomas): PCI para STEMI realizada después de 12 horas del inicio de los síntomas con síntomas recurrentes o persistentes, síntomas de insuficiencia cardíaca o arritmia ventricular.
Indicaciones para PCI tardía
La realización de PCI tardía (después de 12 horas) está indicada en situaciones específicas:
Pacientes con evidencia de isquemia en curso: La PCI está indicada si hay evidencia de isquemia continua, incluso si los síntomas comenzaron hace más de 12 horas o si el dolor y los cambios en el ECG han sido intermitentes 1.
Pacientes estables entre 12-24 horas: La PCI puede considerarse en pacientes estables que se presentan entre 12-24 horas después del inicio de los síntomas 1.
Pacientes inestables >12 horas: La PCI está claramente indicada en pacientes con STEMI inestables que se presentan después de 12 horas con síntomas recurrentes o persistentes, insuficiencia cardíaca o arritmias ventriculares 1.
Contraindicaciones para PCI tardía
La PCI rutinaria de una arteria totalmente ocluida después de 24 horas del inicio de los síntomas en pacientes estables sin signos de isquemia NO está recomendada, independientemente de si se administró fibrinólisis o no 1.
Evidencia científica sobre PCI tardía
La evidencia sobre la PCI tardía muestra resultados mixtos:
Un estudio observacional de 2019 demostró que la PCI tardía (>12 horas) se asoció con una reducción significativa de la mortalidad por todas las causas (9.3% vs 28.9%) y la mortalidad cardíaca (7.9% vs 25.1%) en comparación con la terapia médica estándar 2.
Sin embargo, el ensayo OAT (Occluded Artery Trial) no mostró beneficio clínico de la intervención coronaria rutinaria con manejo médico más allá del manejo médico solo, cuando la oclusión se identificó 3-28 días después del infarto agudo de miocardio 1.
Algoritmo de decisión para PCI en STEMI según el tiempo de evolución
<12 horas desde el inicio de los síntomas:
- PCI primaria inmediata (estrategia preferida)
>12 horas pero <24 horas desde el inicio de los síntomas:
- Si hay evidencia de isquemia en curso: PCI inmediata
- Si el paciente está estable: PCI puede considerarse (recomendación IIb, nivel de evidencia B) 1
>24 horas desde el inicio de los síntomas:
- Si hay evidencia de isquemia en curso: PCI está indicada
- Si el paciente está estable sin signos de isquemia: PCI rutinaria NO está recomendada (recomendación III, nivel de evidencia A) 1
Consideraciones importantes
El beneficio de la PCI tardía es mayor en pacientes con síntomas persistentes o recurrentes de isquemia, insuficiencia cardíaca o inestabilidad eléctrica.
La eficacia de la fibrinólisis disminuye significativamente después de 6 horas del inicio de los síntomas, por lo que la PCI puede ser la opción ideal en pacientes que se presentan después de 6 horas, incluso si esto solo puede lograrse con un retraso prolongado 1.
En pacientes estables sin evidencia de isquemia en curso que se presentan más de 24 horas después del inicio de los síntomas, la PCI rutinaria de una arteria ocluida no ha demostrado beneficios y no está recomendada 1.