PCI de Rescate (Angioplastia Coronaria de Rescate)
La PCI de rescate es un procedimiento intervencionista que se realiza cuando la terapia fibrinolítica ha fallado en restaurar el flujo coronario en pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST), y está indicada principalmente en pacientes con signos de fallo de reperfusión después de 90 minutos de iniciada la fibrinólisis. 1
Definición y criterios diagnósticos
La PCI de rescate se define como:
- Una intervención coronaria percutánea realizada dentro de las 12 horas posteriores a una fibrinólisis fallida en pacientes con isquemia miocárdica persistente 1
- Se considera que la fibrinólisis ha fallado cuando hay menos del 50% de resolución del segmento ST en la derivación que mostró la mayor elevación al momento de la presentación, evaluado 90 minutos después del inicio de la terapia fibrinolítica 1
Indicaciones principales
Las guías del American College of Cardiology/American Heart Association recomiendan la PCI de rescate en:
Indicaciones Clase I (beneficio supera claramente el riesgo):
Indicaciones Clase IIa (el peso de la evidencia favorece su uso):
- Pacientes de 75 años o mayores con elevación del ST o bloqueo de rama izquierda que desarrollan shock dentro de las 36 horas del infarto 1
- Pacientes con inestabilidad hemodinámica o eléctrica 1
- Pacientes con evidencia de isquemia persistente 1
- Pacientes con área moderada o grande de miocardio en riesgo (infarto anterior, infarto inferior con compromiso ventricular derecho o depresión del segmento ST precordial) 1
Eficacia y resultados clínicos
La PCI de rescate ha demostrado:
- Mayores tasas de permeabilidad temprana de la arteria relacionada con el infarto 1
- Mejor motilidad regional de la pared en la zona del infarto 1
- Mayor libertad de eventos clínicos adversos intrahospitalarios en comparación con estrategias conservadoras 1
El estudio REACT demostró:
- Una supervivencia libre de eventos significativamente mayor con PCI de rescate (84,6%) en comparación con tratamiento conservador (70,1%) o repetición de fibrinólisis (68,7%) 2
- Reducción del punto final compuesto de muerte, reinfarto, accidente cerebrovascular o insuficiencia cardíaca severa a los 6 meses 2
Consideraciones técnicas y limitaciones
La PCI de rescate presenta algunos desafíos:
- La identificación precisa de pacientes en quienes la fibrinólisis ha fallado puede ser difícil 1
- Los marcadores clínicos de reperfusión (alivio del dolor, resolución parcial del ST, arritmias de reperfusión) tienen valor predictivo limitado 1
- El beneficio es mayor cuanto antes se inicie después del inicio de los síntomas isquémicos 1
- En estudios contemporáneos, el éxito angiográfico puede alcanzar el 88-90% con uso de stents coronarios, inhibidores de glicoproteína IIb/IIIa y balón intraaórtico de contrapulsación 3
Estrategia farmacoinvasiva como alternativa
Estudios recientes como CARESS-in-AMI y TRANSFER-AMI sugieren que:
- Los pacientes de alto riesgo con IAMCEST tratados inicialmente con fibrinólisis en hospitales sin capacidad de PCI tienen mejores resultados cuando son transferidos inmediatamente a un centro con capacidad de PCI en lugar de esperar a ver si la reperfusión es exitosa 1, 4
- Esta estrategia farmacoinvasiva (fibrinólisis seguida de PCI temprana) puede ser superior a la estrategia de esperar y realizar PCI de rescate solo si hay evidencia de reperfusión fallida 4
Complicaciones potenciales
Las principales complicaciones asociadas con la PCI de rescate incluyen:
- Sangrado, principalmente en el sitio de inserción de la vaina arterial 2
- Mayor riesgo de eventos adversos en pacientes con shock cardiogénico previo al procedimiento 5
La PCI de rescate es una intervención crucial en el manejo del IAMCEST cuando la fibrinólisis ha fallado, con beneficios demostrados en términos de supervivencia libre de eventos y preservación de la función ventricular izquierda.