What is the management of a patient with STEMI outside the window for thrombolysis and without access to a nearby PCI center?

Manejo del IAM con elevación del ST fuera de ventana de trombolisis y sin posibilidad de centro de PCI cercano

En pacientes con IAMCEST fuera de ventana de trombolisis y sin acceso a un centro con capacidad de ICP, se recomienda el traslado inmediato a un centro con capacidad de ICP para angiografía y posible intervención coronaria, independientemente del tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas.

Evaluación inicial y estratificación de riesgo

La evaluación inicial debe centrarse en:

• Confirmación del diagnóstico de IAMCEST mediante ECG de 12 derivaciones
• Evaluación de la estabilidad hemodinámica
• Determinación del tiempo desde el inicio de los síntomas
• Evaluación de riesgos de complicaciones (shock cardiogénico, insuficiencia cardíaca, arritmias)

Manejo farmacológico inicial

Mientras se organiza el traslado, se debe iniciar el siguiente tratamiento:

• Terapia antiagregante:

  • Aspirina 300-325 mg (masticable) 1
  • Clopidogrel 300 mg (75 mg si el paciente es mayor de 75 años) 2
  • Considerar inhibidores P2Y12 más potentes (prasugrel o ticagrelor) si están disponibles 1

• Anticoagulación:

  • Heparina no fraccionada (70-100 U/kg) o enoxaparina 1

• Otros medicamentos:

  • Estatinas de alta intensidad (atorvastatina 80 mg o rosuvastatina 40 mg) 2
  • Nitroglicerina sublingual para el dolor (0,4 mg cada 5 minutos, hasta 3 dosis) 1
  • Analgesia con opioides titulados si el dolor persiste 1

Estrategia de reperfusión

Escenario 1: Paciente en hospital sin capacidad de ICP

1. Traslado inmediato a centro con ICP:

   • El ACC/AHA recomienda el traslado inmediato a un centro con capacidad de ICP para todos los pacientes con IAMCEST que no son candidatos a trombolisis 2
   • No esperar a evaluar signos de isquemia persistente o deterioro clínico 2

2. Consideraciones durante el traslado:

   • Monitorización continua de signos vitales y ECG
   • Equipo de reanimación disponible
   • Personal capacitado para manejar complicaciones

Escenario 2: Paciente en centro de atención primaria o clínica

1. Confirmar diagnóstico de IAMCEST:

   • Realizar ECG dentro de los primeros 10 minutos 2
   • Troponina si está disponible (aunque no debe retrasar el traslado)

2. Iniciar tratamiento farmacológico básico:

   • Aspirina y clopidogrel
   • Estatinas de alta intensidad

3. Traslado inmediato:

   • Contactar al sistema de emergencias para traslado directo a centro con capacidad de ICP 2

Consideraciones especiales

Pacientes de alto riesgo

Los pacientes con las siguientes características deben ser priorizados para traslado inmediato:

• Shock cardiogénico o insuficiencia cardíaca Killip clase >2
• Infartos extensos (elevación ST en múltiples derivaciones)
• Bloqueo de rama izquierda de nueva aparición
• Antecedentes de infarto previo
• Fracción de eyección reducida (<35%) 2

Manejo en centros sin ICP cuando el traslado es extremadamente prolongado

En situaciones donde el traslado a un centro con ICP implica retrasos extremos (>120 minutos):

1. Consulta con cardiólogo (telemedicina si está disponible)
2. Monitorización intensiva de signos de complicaciones
3. Optimización de terapia médica:
   • Doble antiagregación
   • Anticoagulación
   • Beta-bloqueantes (si no hay contraindicaciones)
   • IECA/ARA-II si hay disfunción ventricular 1

Seguimiento posterior

Una vez que el paciente llega al centro con capacidad de ICP:

1. Angiografía coronaria inmediata
2. Revascularización según hallazgos
3. Evaluación de función ventricular mediante ecocardiograma

Puntos clave a recordar

• El tiempo es crítico: cualquier retraso en la reperfusión aumenta la mortalidad de forma continua y no lineal (30 minutos: 3,0%, 60 minutos: 3,5%, 90 minutos: 4,3%, 120 minutos: 5,6%, 150 minutos: 7,0%, 180 minutos: 8,4%) 2

• El traslado a un centro con capacidad de ICP es la estrategia preferida incluso cuando el paciente está fuera de la ventana de trombolisis 2

• La estrategia farmacoinvasiva (trombolisis seguida de ICP) solo está indicada cuando el paciente se encuentra dentro de la ventana de trombolisis y el traslado a un centro con ICP implica retrasos significativos 2

• El manejo debe seguir un enfoque sistematizado con protocolos claros de traslado entre centros sin capacidad de ICP y centros con capacidad de ICP 2