Why are glucose targets higher in a hospital setting?

Metas de Glucosa Hospitalaria: Por Qué Son Más Altas

Las metas de glucosa en el entorno hospitalario son más altas (140-180 mg/dL) que las ambulatorias porque este rango reduce la mortalidad y minimiza el riesgo de hipoglucemia, que puede ser peligrosa en pacientes hospitalizados.

Objetivos Glucémicos Recomendados en el Hospital

La Asociación Americana de Diabetes (ADA) y otras sociedades médicas establecen los siguientes objetivos:

• Pacientes críticos y no críticos: 140-180 mg/dL (7.8-10.0 mmol/L) 1
• Pacientes seleccionados: 110-140 mg/dL (6.1-7.8 mmol/L) si se puede lograr sin hipoglucemia significativa 1
• Pacientes terminales: Hasta 250 mg/dL puede ser aceptable 1

Evidencia que Respalda Metas Más Altas

El Estudio NICE-SUGAR y sus Implicaciones

El estudio NICE-SUGAR fue determinante para establecer estas metas más altas. Este ensayo multicéntrico demostró que:

• Los pacientes críticos con control glucémico intensivo (80-110 mg/dL) tuvieron una mortalidad ligeramente mayor (27.5%) comparado con aquellos con objetivos más moderados de 140-180 mg/dL (25%) 1
• El grupo con tratamiento intensivo tuvo 10-15 veces más episodios de hipoglucemia 1

Evolución de las Recomendaciones

Las recomendaciones han evolucionado con el tiempo:

• Inicialmente, un estudio en UCI quirúrgica sugirió beneficios de la euglucemia (80-110 mg/dL) 1
• Posteriormente, múltiples metaanálisis confirmaron que el control glucémico estricto aumenta la mortalidad comparado con objetivos más moderados 1
• En 2009, un grupo de trabajo de ADA-AACE recomendó objetivos de 140-180 mg/dL para la mayoría de los pacientes críticos 1

Razones Específicas para Metas Más Altas

1. Seguridad del paciente:

   • La hipoglucemia hospitalaria se asocia con mayor mortalidad 1
   • Los niveles <70 mg/dL se consideran alertas de hipoglucemia 2
   • Los niveles <54 mg/dL representan hipoglucemia clínicamente significativa 2

2. Eficacia demostrada:

   • Un estudio reciente mostró que mayor tiempo en rango (140-180 mg/dL) se asocia con reducción de mortalidad en pacientes críticos con diabetes 3
   • Cada aumento del 10% en tiempo en rango redujo la mortalidad por todas las causas en un 8% 3

3. Consideraciones prácticas:

   • El monitoreo de glucosa en el hospital es intermitente, no continuo 1
   • Los pacientes hospitalizados tienen factores que alteran la glucemia (medicamentos, estrés, alimentación irregular) 1
   • La variabilidad en la respuesta a la insulina es mayor en pacientes agudamente enfermos 1

Tratamiento Recomendado para Lograr Estas Metas

• Pacientes críticos: Infusión intravenosa continua de insulina 1
• Pacientes no críticos:
  • Régimen basal-bolo con componentes basal, prandial y corrección 1
  • Para pacientes con poca o ninguna ingesta oral: insulina basal más corrección 1
  • NO se recomienda usar solamente escala móvil de insulina 1

Consideraciones Especiales

• Los objetivos pueden ser más estrictos (110-140 mg/dL) en pacientes seleccionados como aquellos con cirugía cardíaca o eventos neurológicos agudos, siempre que se puedan lograr sin hipoglucemia significativa 1, 2
• Los sistemas electrónicos de manejo glucémico han demostrado mejorar el control con menor incidencia de hipoglucemia comparado con el manejo convencional 4

Conclusión

Las metas de glucosa más altas en el hospital representan un equilibrio entre prevenir las complicaciones de la hiperglucemia y evitar el riesgo significativo de hipoglucemia. La evidencia actual demuestra claramente que objetivos de 140-180 mg/dL ofrecen el mejor balance entre eficacia y seguridad para la mayoría de los pacientes hospitalizados.