Anticoagulación con Heparina Sódica en Válvula Protésica
La anticoagulación con un antagonista de vitamina K (AVK) como warfarina es el tratamiento recomendado para todos los pacientes con válvulas protésicas mecánicas, mientras que la heparina sódica intravenosa debe usarse como terapia puente en el postoperatorio inmediato hasta alcanzar un INR terapéutico. 1
Terapia Anticoagulante según Tipo de Válvula
Válvulas Mecánicas
- Anticoagulación permanente: Todos los pacientes con válvulas mecánicas requieren anticoagulación de por vida con AVK (warfarina) 1, 2
- Objetivos de INR:
- Válvula aórtica mecánica bivalva o disco basculante de generación actual sin factores de riesgo: INR 2.5 (rango 2.0-3.0) 1, 3
- Válvula aórtica mecánica con factores de riesgo adicionales (fibrilación auricular, tromboembolismo previo, disfunción ventricular izquierda, estados de hipercoagulabilidad): INR 3.0 (rango 2.5-3.5) 1
- Válvula mitral mecánica: INR 3.0 (rango 2.5-3.5) 1, 3
- Válvulas mecánicas antiguas (tipo jaula): INR 3.0 (rango 2.5-3.5) más aspirina 3
Válvulas Biológicas
- Anticoagulación temporal: Para válvulas biológicas aórticas o mitrales, se recomienda anticoagulación con AVK (INR 2.5) durante al menos 3 meses y hasta 6 meses después del reemplazo quirúrgico 1, 2
- Terapia antiagregante: Después del período inicial de anticoagulación, se recomienda aspirina 75-100 mg diarios en ausencia de otras indicaciones para anticoagulantes orales 1
Terapia Puente con Heparina en el Postoperatorio Inmediato
- Inicio de heparina: Muchos centros inician heparina temprano después de la cirugía para anticoagulación hasta que el INR alcance el rango terapéutico 1
- Tipo de heparina: Se puede utilizar heparina no fraccionada (HNF) intravenosa o heparina de bajo peso molecular (HBPM) subcutánea 1
- Recomendación específica: La heparina no fraccionada intravenosa, monitorizada para un aPTT de 1.5-2.0 hasta alcanzar un INR terapéutico con anticoagulación oral, es probablemente más segura que la HBPM o la HNF subcutánea 1
- Monitorización con HBPM: Si se usa HBPM, se debe emplear monitorización del factor anti-Xa para garantizar una anticoagulación óptima, particularmente en pacientes con insuficiencia renal u obesidad 1
Consideraciones Especiales
Terapia Antiagregante Adicional
- Aspirina: La adición de aspirina en dosis bajas (75-100 mg/día) a la anticoagulación con AVK puede considerarse en pacientes con válvulas mecánicas cuando el riesgo de sangrado es bajo 1, 2
- Precaución: La combinación de antiagregantes con anticoagulantes disminuye el riesgo tromboembólico pero aumenta el riesgo de sangrado mayor 1
Manejo durante Procedimientos Invasivos
- Procedimientos menores: Para procedimientos donde el sangrado es fácilmente controlable (extracciones dentales, cirugía de cataratas), se recomienda continuar la anticoagulación con AVK manteniendo un INR terapéutico 1
- Procedimientos mayores: Para cirugías mayores que requieren INR <1.5, se recomienda suspender el AVK y realizar terapia puente con heparina 1
Eventos Tromboembólicos
- Ajuste de INR: En pacientes con válvula aórtica mecánica que experimentan un evento tromboembólico mientras están en rango terapéutico, es razonable aumentar el objetivo de INR de 2.5 a 3.0 o añadir aspirina en dosis bajas 1
- Válvula mitral: En pacientes con válvula mitral mecánica con eventos tromboembólicos en rango terapéutico, es razonable aumentar el objetivo de INR de 3.0 a 4.0 o añadir aspirina en dosis bajas 1
Advertencias y Precauciones
- Los anticoagulantes directos orales (DOAC) como dabigatrán están contraindicados en pacientes con válvulas mecánicas 1, 2
- Los inhibidores directos del factor Xa no han sido evaluados y no se recomiendan para pacientes con válvulas mecánicas 1, 2
- Las fluctuaciones en el INR se asocian con una mayor incidencia de complicaciones, por lo que se debe mantener un control estricto 1, 2
- El seguimiento por clínicas de anticoagulación hospitalarias resulta en menores tasas de complicaciones en comparación con la atención estándar 1, 2
La terapia anticoagulante en pacientes con válvulas protésicas debe ser cuidadosamente monitoreada para mantener un equilibrio óptimo entre la prevención de eventos tromboembólicos y el riesgo de sangrado.