Uso de Dextrosa en Estado Hiperosmolar
En estados hiperosmolares como la cetoacidosis diabética (CAD) o el estado hiperglicémico hiperosmolar (EHH), la dextrosa debe iniciarse cuando la glucosa sanguínea alcanza 250-300 mg/dL, utilizando soluciones de dextrosa al 5% con NaCl al 0,45% para prevenir la hipoglucemia y el edema cerebral. 1, 2
Fundamentos Fisiopatológicos
Los estados hiperosmolares se caracterizan por:
- Deshidratación severa
- Hiperglucemia marcada
- Déficit de insulina (absoluto o relativo)
- Alteración del estado mental
Protocolo de Administración de Dextrosa
Fase Inicial (Glucosa >250-300 mg/dL)
- No administrar dextrosa
- Priorizar la hidratación con solución salina isotónica (0,9% NaCl) a 15-20 ml/kg/hora durante la primera hora 1
- Continuar con solución salina según el sodio corregido:
- Si es normal o elevado: usar NaCl 0,45% a 4-14 ml/kg/hora
- Si es bajo: continuar con NaCl 0,9% 1
Fase de Transición (Glucosa 250-300 mg/dL)
- Cuando la glucemia alcanza 250-300 mg/dL, añadir dextrosa al 5% con NaCl 0,45% 2
- Mantener este nivel de glucosa (250-300 mg/dL) en EHH hasta que mejore la hiperosmolaridad y el estado mental 2
- Ajustar la tasa de infusión de insulina a 0,05-0,1 U/kg/hora (3-6 U/hora) 2
Monitorización y Ajustes
- Monitorizar glucemia cada 1-2 horas
- Evaluar electrolitos, función renal y estado ácido-base cada 2-4 horas 1
- Ajustar la velocidad de infusión de insulina para mantener un descenso de glucosa de 50-75 mg/dL/hora 2
- Vigilar signos de edema cerebral (alteración del estado mental, cefalea, incontinencia, cambios pupilares) 2
Precauciones Importantes
Prevención del Edema Cerebral
- La reducción máxima de osmolalidad no debe exceder 3 mOsm/kg/hora 2, 1
- El riesgo de edema cerebral aumenta con la corrección demasiado rápida de la hiperosmolaridad 2
- El edema cerebral tiene una mortalidad del 70% 2
Manejo de Electrolitos
- Añadir potasio (20-30 mEq/L) a los fluidos una vez confirmada la función renal 1
- Considerar la adición de fosfato (20-30 mEq/L de fosfato potásico) en pacientes con fosfato sérico <1,0 mg/dL o con disfunción cardíaca, anemia o depresión respiratoria 2
Complicaciones de la Terapia con Dextrosa
- El síndrome hiperosmolar puede empeorar con la administración excesivamente rápida de dextrosa concentrada 3
- La interrupción abrupta de infusiones de dextrosa concentrada puede provocar hipoglucemia de rebote 3
- Monitorizar cuidadosamente para evitar extravasación, que puede causar daño tisular 3
Criterios de Resolución
- Glucosa <200 mg/dL
- Bicarbonato ≥18 mEq/L
- pH venoso >7,3
- Mejoría del estado mental 1
Errores Comunes a Evitar
- Iniciar dextrosa demasiado temprano (antes de que la glucosa baje a 250-300 mg/dL)
- Reducir la osmolalidad demasiado rápido (>3 mOsm/kg/hora)
- Suspender prematuramente la insulina intravenosa sin adecuada cobertura subcutánea
- No monitorizar adecuadamente los electrolitos durante la transición
La administración cuidadosa de dextrosa en el momento adecuado es crucial para prevenir complicaciones neurológicas graves como el edema cerebral, mientras se mantiene un control glucémico seguro durante el tratamiento de estados hiperosmolares.