Prise en charge d'un épanchement péricardique persistant chez une athlète
Pour une athlète de volley-ball présentant un épanchement péricardique circonférentiel modéré non compressif qui ne répond pas à la colchicine et à l'aspirine après un mois, l'ajout de corticoïdes à faible dose (0,25-0,50 mg/kg/jour) est recommandé comme traitement de deuxième ligne, tout en maintenant la colchicine. 1
Évaluation de la situation actuelle
L'absence de réponse après un mois de traitement par colchicine et aspirine chez une athlète de compétition nécessite une escalade thérapeutique. Selon les directives de la Société Européenne de Cardiologie (ESC), cette situation correspond à une péricardite résistante au traitement de première ligne 2, 1.
Points importants à considérer:
- L'épanchement est décrit comme "moyen abondant" mais non compressif, ce qui indique qu'il n'y a pas de tamponnade cardiaque immédiate
- La patiente est une athlète de haut niveau (volley-ball en compétition)
- Le traitement initial par colchicine et aspirine n'a pas réduit l'épanchement après un mois
Algorithme de traitement recommandé
1. Traitement médicamenteux de deuxième ligne
- Ajouter des corticoïdes à faible dose: 0,25-0,50 mg/kg/jour de prednisone 1
- Maintenir la colchicine: 0,5 mg deux fois par jour si poids ≥70 kg ou 0,5 mg une fois par jour si poids <70 kg 2, 1
- Réduire progressivement l'aspirine selon le protocole suivant:
- Diminuer de 250-500 mg toutes les 1-2 semaines 2
2. Surveillance et suivi
- Suivi échocardiographique régulier pour évaluer l'évolution de l'épanchement
- Surveillance des marqueurs inflammatoires (CRP) pour guider la durée du traitement 1
- Ne commencer la réduction des corticoïdes qu'après normalisation de la CRP et résolution des symptômes 1
3. Protocole de réduction des corticoïdes
Suivre ce protocole de réduction très progressive:
- Si dose >25 mg: réduire de 5-10 mg/jour toutes les 1-2 semaines
- Si dose 25-15 mg: réduire de 2,5 mg/jour toutes les 2-4 semaines
- Si dose <15 mg: réduire de 1,25-2,5 mg/jour toutes les 2-6 semaines 1
Considérations spécifiques pour l'athlète
La pratique sportive doit être temporairement interrompue. Pour les cas d'atteinte myocardique associée (myopéricardite), l'ESC recommande:
- Repos et évitement de toute activité physique
- Restriction d'exercice pendant au moins 6 mois en cas d'atteinte myocardique 1
Même sans atteinte myocardique confirmée, la reprise du sport ne devrait être envisagée qu'après:
- Résolution complète de l'épanchement
- Normalisation des marqueurs inflammatoires
- Évaluation cardiologique complète autorisant la reprise
Options thérapeutiques en cas d'échec
Si l'épanchement persiste malgré l'ajout de corticoïdes:
Envisager un drainage péricardique pour:
- Diagnostic étiologique (analyse du liquide)
- Traitement si l'épanchement devient hémodynamiquement significatif 3
Thérapies de troisième ligne à considérer:
- Anakinra (2 mg/kg/jour jusqu'à 100 mg en sous-cutané pendant au moins 6 mois)
- Rilonacept (dose de charge de 320 mg SC suivie de 160 mg hebdomadaire) 1
Traitement intrapéricardique dans les cas réfractaires:
- L'administration intrapéricardique de triamcinolone a montré son efficacité dans les cas réfractaires 4
Points d'attention et pièges à éviter
- Ne pas arrêter la colchicine prématurément: maintenir pendant au moins 6 mois pour prévenir les récidives 2, 1
- Éviter l'utilisation des corticoïdes en première intention: ils augmentent le risque de chronicité et de récidives 2
- Ne pas réduire les corticoïdes trop rapidement: une réduction trop rapide favorise les récidives 2
- Ne pas négliger la recherche étiologique: bien que souvent idiopathique, certaines causes nécessitent un traitement spécifique 2
- Surveiller les effets secondaires des médicaments: particulièrement les effets gastro-intestinaux des AINS et les complications métaboliques des corticoïdes
La prise en charge optimale nécessite une approche progressive et une surveillance étroite pour éviter l'évolution vers une péricardite chronique ou constrictive, tout en permettant éventuellement à cette athlète de reprendre son activité sportive en toute sécurité.