What are the evidence-based neuroprotective measures for patients post-acute cerebrovascular accident (ACV) or stroke?

Medidas de Neuroprotección Posterior a un ACV: Evidencia Científica

Actualmente, no existe ninguna intervención neuroprotectora farmacológica que haya demostrado eficacia en mejorar los resultados después de un accidente cerebrovascular isquémico, por lo que ninguna puede ser recomendada como medida estándar de neuroprotección. 1

Intervenciones Farmacológicas Evaluadas

La neuroprotección se refiere al concepto de aplicar una terapia que afecta directamente al tejido cerebral para preservar o retrasar el infarto del área de penumbra isquémica viable, en lugar de reperfundir el tejido. A pesar de más de 1000 estudios experimentales y más de 100 ensayos clínicos, los resultados han sido mayormente decepcionantes:

• Bloqueadores de canales de calcio:

  • Nimodipino: Aprobado para prevención de ACV en hemorragia subaracnoidea aneurismática, pero con resultados negativos o incluso peores resultados en ACV isquémico primario 1
  • Flunarizina, isradipina y darodipina: Ensayos con resultados negativos 1
  • Un meta-análisis de 2000 no encontró evidencia de eficacia para esta clase de medicamentos 1

• Antagonistas de N-metil-D-aspartato (NMDA):

  • Resultados ampliamente negativos con mayores tasas de eventos adversos graves 1
  • Una revisión sistemática de 2003 no encontró mejoras en mortalidad o resultados favorables 1

• Moduladores del ácido glutámico:

  • Lubeluzol: A pesar de resultados prometedores iniciales, ensayos posteriores no mostraron efectos en reducir muertes o mejorar resultados 1

Intervenciones Físicas y Otras Medidas

• Hipotermia:

  • Muestra potencial como intervención neuroprotectora que ralentiza el metabolismo cerebral 1
  • Estudios piloto sugieren que puede ser factible y segura, pero una revisión sistemática no encontró evidencia definitiva de que las intervenciones de enfriamiento mejoren los resultados 1
  • Complicaciones potenciales incluyen hipotensión, arritmias cardíacas e infecciones 1

• Manejo de convulsiones post-ACV:

  • Las convulsiones recurrentes después de un ACV deben tratarse de manera similar a otras condiciones neurológicas agudas 1
  • Para convulsiones no autolimitadas: lorazepam intravenoso (0,1 mg/kg, máximo 4 mg) como tratamiento de primera línea 2
  • Para convulsiones autolimitadas: no requieren tratamiento anticonvulsivante a largo plazo 2
  • No se recomienda el uso profiláctico de anticonvulsivantes (Clase III, Nivel de Evidencia C) 1, 2

• Medidas hemodinámicas:

  • En casos excepcionales con hipotensión sistémica que produce secuelas neurológicas, se pueden prescribir vasopresores para mejorar el flujo sanguíneo cerebral (Clase I, Nivel de Evidencia C) 1
  • La utilidad de la hipertensión inducida por fármacos no está bien establecida (Clase IIb, Nivel de Evidencia B) 1
  • No se recomienda la hemodilución por expansión de volumen (Clase III, Nivel de Evidencia A) 1
  • No se recomienda la administración de agentes vasodilatadores como pentoxifilina (Clase III, Nivel de Evidencia A) 1

• Manejo del edema cerebral:

  • Cirugía descompresiva para edema maligno del hemisferio cerebral es efectiva y potencialmente salva vidas (Clase I, Nivel de Evidencia B) 1
  • Evacuación quirúrgica descompresiva de un infarto cerebeloso que ocupa espacio es efectiva para prevenir y tratar la herniación y compresión del tronco cerebral (Clase I, Nivel de Evidencia B) 1
  • No se recomiendan corticosteroides para el tratamiento del edema cerebral y aumento de la presión intracraneal (Clase III, Nivel de Evidencia A) 1

Unidades Especializadas de Atención al ACV

• Los estudios demuestran la utilidad de unidades integrales de ACV para disminuir las tasas de mortalidad y morbilidad 1
• Los beneficios del tratamiento en una unidad de ACV son comparables a los efectos logrados con la administración intravenosa de rtPA 1
• Los efectos positivos pueden persistir durante años 1

Perspectivas Futuras

Investigaciones recientes están explorando nuevas estrategias neuroprotectoras:

• Diseños innovadores de ensayos clínicos que se adhieren a los criterios STAIR (Stroke Therapy Academic Industry Roundtable) 1
• Exploración de agentes como eritropoyetina, interferón, agonistas del receptor de adenosina A1 e inhibidores de la óxido nítrico sintasa 1
• Investigación sobre el papel de los ISRS (como fluoxetina) en la recuperación motora post-ACV 3
• Combinación de técnicas de neuroimagen y neuroestimulación para modular la plasticidad cerebral 4

Consideraciones Importantes

• El momento de la intervención es crítico: la mayoría de los estudios de neuroprotección iniciaron la terapia después de la ventana terapéutica comúnmente aceptada de 4-6 horas 1
• La terapia neuroprotectora ideal debería iniciarse lo más temprano posible, incluso en el entorno prehospitalario 1
• Aproximadamente el 25% de los pacientes pueden tener deterioro neurológico durante las primeras 24-48 horas después del ACV, lo que subraya la importancia de la monitorización cercana 1

En conclusión, aunque se han investigado numerosas estrategias neuroprotectoras, actualmente ninguna ha demostrado eficacia definitiva para mejorar los resultados después de un ACV isquémico. El manejo se centra en medidas de soporte, prevención de complicaciones y rehabilitación temprana, preferentemente en unidades especializadas de atención al ACV.