Escolha do ISRS Específico com Base nos Sintomas Apresentados 🧠💊
Deve-se escolher o ISRS específico com base no perfil de sintomas predominantes do paciente, considerando tanto a eficácia para o transtorno específico quanto o perfil de efeitos colaterais.
Escitalopram: Primeira Escolha para Depressão e Ansiedade Generalizada 😌
- Indicações principais: Depressão com ansiedade, Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG)
- Quando escolher:
- Pacientes com sintomas de ansiedade generalizada e preocupação excessiva
- Quando há comorbidade entre depressão e ansiedade
- Pacientes idosos ou com sensibilidade a efeitos colaterais
- Pacientes que usam múltiplas medicações (menos interações medicamentosas)
- Vantagens: Maior seletividade entre os ISRSs, início de ação mais rápido na ansiedade, perfil favorável de efeitos colaterais 1
- Dosagem: Iniciar com 10mg/dia, podendo aumentar até 20mg/dia
Sertralina: Primeira Escolha para Transtorno do Pânico e Transtorno de Estresse Pós-Traumático 😰
- Indicações principais: Transtorno do Pânico, TEPT, Fobia Social, TOC
- Quando escolher:
- Pacientes com ataques de pânico frequentes
- Pacientes com história de trauma e sintomas de TEPT
- Quando há comorbidade entre diferentes transtornos de ansiedade
- Pacientes com sintomas somáticos proeminentes (palpitações, falta de ar)
- Vantagens: Amplo espectro de eficácia em transtornos de ansiedade, perfil favorável de efeitos colaterais 2, 3
- Dosagem: Iniciar com 50mg/dia, podendo aumentar até 200mg/dia para TOC 2
- Efeitos colaterais específicos: Diarreia (20% vs 10% placebo), náusea (25% vs 11% placebo) 2
Fluvoxamina: Primeira Escolha para TOC 🔄
- Indicações principais: Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC), Transtornos do Espectro Obsessivo-Compulsivo
- Quando escolher:
- Pacientes com sintomas obsessivos e compulsivos predominantes
- Pacientes com transtornos do controle de impulsos
- Crianças e adolescentes com TOC (primeiro ISRS aprovado para TOC em crianças) 4
- Vantagens: Eficácia superior em TOC, eficaz em transtornos do espectro obsessivo-compulsivo (jogo patológico, compulsão alimentar) 4
- Dosagem: Pode requerer doses divididas (duas vezes ao dia), especialmente em doses baixas 5
- Observação: Maior potencial para interações medicamentosas via CYP1A2
Paroxetina: Considerar para Fobia Social e TAG com Insônia 😳
- Indicações principais: Fobia Social, TAG, TOC
- Quando escolher:
- Pacientes com fobia social intensa
- Pacientes com TAG que também apresentam insônia
- Pacientes com sintomas somáticos de ansiedade
- Vantagens: Eficácia comprovada em fobia social, efeito sedativo pode ser benéfico para pacientes com insônia 6
- Desvantagens: Maior incidência de disfunção sexual (4,9% vs 0,6% placebo), maior risco de sintomas de descontinuação 6
- Dosagem: 20-50mg/dia para transtornos de ansiedade
Citalopram: Considerar para Pacientes com Risco Cardiovascular 💓
- Indicações principais: Depressão com ansiedade, TAG
- Quando escolher:
- Pacientes idosos
- Pacientes com comorbidades médicas
- Quando há preocupação com interações medicamentosas
- Vantagens: Perfil favorável de efeitos colaterais, poucas interações medicamentosas
- Desvantagens: Limitação de dose devido ao risco de prolongamento do intervalo QT
- Dosagem: Máximo de 40mg/dia (20mg/dia em idosos ou pacientes com disfunção hepática)
Considerações Importantes para a Escolha do ISRS
Dosagem para TOC vs. Depressão/Ansiedade
- Para TOC, geralmente são necessárias doses mais altas de ISRSs comparadas às usadas para depressão e outros transtornos de ansiedade 5, 7
- O tempo de resposta para TOC é mais longo (8-12 semanas) comparado à depressão (4-6 semanas) 7
Perfil de Efeitos Colaterais
- Disfunção sexual: Mais comum com paroxetina (até 15-20%)
- Ganho de peso: Mais comum com paroxetina, menos com fluoxetina e escitalopram
- Interações medicamentosas: Mais significativas com fluvoxamina e fluoxetina, menos com escitalopram e sertralina
- Sintomas de descontinuação: Mais intensos com paroxetina (meia-vida curta), menos com fluoxetina (meia-vida longa)
Algoritmo de Decisão 🧩
- Depressão + Ansiedade Generalizada: Escitalopram (primeira escolha) → Sertralina → Citalopram
- Transtorno do Pânico/TEPT: Sertralina (primeira escolha) → Escitalopram → Paroxetina
- TOC: Fluvoxamina (primeira escolha) → Sertralina → Paroxetina
- Fobia Social: Paroxetina ou Sertralina (primeira escolha) → Escitalopram
- Pacientes com múltiplas medicações: Escitalopram ou Citalopram (menos interações)
- Pacientes com insônia: Paroxetina (efeito sedativo) → Mirtazapina como adjuvante
- Pacientes com diarreia: Evitar sertralina (considerar paroxetina ou escitalopram)
- Pacientes com disfunção sexual prévia: Escitalopram (menor incidência) → Considerar bupropiona como adjuvante
Cuidados e Monitoramento 🔍
- Monitorar ideação suicida nas primeiras semanas de tratamento, especialmente em jovens
- Avaliar sintomas de ativação comportamental/agitação, mais comuns em transtornos de ansiedade 5
- Para TOC, considerar aumento gradual da dose até doses máximas toleradas
- Manutenção do tratamento por pelo menos 12-24 meses após remissão para TOC 5, 7
- Em caso de resposta parcial, considerar estratégias de potencialização (antipsicóticos, N-acetilcisteína para TOC) 7
A escolha do ISRS específico deve ser baseada no perfil de sintomas predominantes, comorbidades, efeitos colaterais esperados e preferências do paciente, com ajustes de dose conforme necessário para otimizar a eficácia e tolerabilidade.