Can a patient with a history of macrohematuria and recent prostatectomy on Eliquis (apixaban) for atrial fibrillation be switched to a low molecular weight heparin (LMWH) like enoxaparin?

Umstellung von Eliquis auf Thrombosespritze bei Patient mit Makrohämaturie nach Prostatektomie

Bei diesem Patienten mit aktiver Makrohämaturie nach Prostatektomie und gleichzeitigem Vorhofflimmern ist eine vorübergehende Umstellung von Apixaban (Eliquis) auf niedermolekulares Heparin (Thrombosespritze) dringend empfohlen, bis die Blutung unter Kontrolle ist.

Patientenprofil und Risikobewertung

Der Patient weist mehrere wichtige klinische Merkmale auf:

• Vorhofflimmern unter Therapie mit Apixaban 5mg 2x täglich
• Zustand nach Prostatektomie mit aktiver Makrohämaturie
• Diabetes mellitus Typ 2 (insulinpflichtig)
• Arterielle Hypertonie
• Vorgeschichte mit Makrohämaturie und Blasentamponaden vor der Prostatektomie
• GFR 74 ml/min (normale Nierenfunktion)
• 82 kg Körpergewicht, 176 cm Größe

Begründung für die Umstellung

1. Aktive Blutung: Der Patient hat eine aktive Makrohämaturie, die unter Apixaban fortbesteht. Apixaban ist bei aktiver pathologischer Blutung kontraindiziert 1.

2. Vorgeschichte: Der Patient wurde bereits früher bei Makrohämaturie erfolgreich auf niedermolekulares Heparin umgestellt.

3. Kurzzeitige Überbrückung: Leitlinien unterstützen die Verwendung von niedermolekularem Heparin als Überbrückungstherapie bei Patienten mit Vorhofflimmern, die eine Blutungskomplikation entwickeln 2.

Therapieempfehlung

Sofortige Maßnahmen:

1. Pausieren von Apixaban

   • Apixaban sofort absetzen aufgrund der aktiven Blutung

2. Beginn der Thrombosespritze

   • Enoxaparin 1 mg/kg Körpergewicht 2x täglich subkutan (bei 82 kg entspricht dies ca. 80 mg 2x täglich)
   • Bei diesem Patienten ist keine Dosisreduktion erforderlich, da die Nierenfunktion mit einer GFR von 74 ml/min normal ist 2

Überwachung:

• Tägliche Kontrolle der Makrohämaturie
• Regelmäßige Kontrolle des Blutbildes (Hämoglobin, Thrombozyten)
• Bei Bedarf Anti-Xa-Spiegel bestimmen (Zielbereich: 0,5-1,5 IU/ml) 3

Wiederaufnahme der oralen Antikoagulation:

• Nach Sistieren der Makrohämaturie kann eine Rückkehr zu Apixaban erwogen werden
• Mindestens 24-48 Stunden nach Beendigung der Blutung 1
• Alternative: Erwägen einer dauerhaften Dosisreduktion von Apixaban auf 2,5 mg 2x täglich, falls wiederholte Blutungsereignisse auftreten

Wichtige Überlegungen

Vorteile der Thrombosespritze in dieser Situation:

• Bessere Steuerbarkeit bei aktiver Blutung (kürzere Halbwertszeit)
• Möglichkeit des schnellen Absetzens bei Verschlimmerung der Blutung
• Bewährte Überbrückungsstrategie bei Blutungskomplikationen 2

Risiken beachten:

• Erhöhtes Thromboserisiko bei Pausieren der Antikoagulation
• Erhöhtes Blutungsrisiko durch die Kombination von Diabetes, Hypertonie und Vorhofflimmern

Zu vermeidende Fehler:

• Vollständiges Absetzen der Antikoagulation ohne alternative Therapie (hohes Schlaganfallrisiko bei Vorhofflimmern)
• Fortführung von Apixaban trotz aktiver Makrohämaturie
• Unzureichende Überwachung der Blutung während der Umstellung

Langfristige Strategie

Nach Kontrolle der akuten Blutung:

1. Urologische Abklärung der rezidivierenden Makrohämaturie
2. Reevaluation der optimalen Antikoagulationsstrategie
3. Erwägung einer dauerhaften Dosisreduktion von Apixaban oder Wechsel auf ein anderes orales Antikoagulans mit möglicherweise geringerem Blutungsrisiko

Die Umstellung auf niedermolekulares Heparin ist eine vorübergehende Maßnahme, bis die Blutung kontrolliert ist. Danach sollte eine erneute Risiko-Nutzen-Abwägung bezüglich der langfristigen Antikoagulationsstrategie erfolgen.