Manejo de Paciente com Dispneia de Início Súbito e Dessaturação Rápida
O paciente com dispneia súbita e estertores crepitantes com dessaturação rápida deve receber ventilação não-invasiva (VNI) imediatamente, com monitoramento contínuo da saturação de oxigênio e níveis de CO2, enquanto se avalia a necessidade de intubação orotraqueal.
Avaliação Inicial e Monitoramento
Monitorização não invasiva imediata:
- Oximetria de pulso
- Pressão arterial
- Frequência respiratória
- ECG contínuo
- Avaliação do nível de consciência
Exames complementares urgentes:
- Gasometria arterial (avaliar pH, PaO2, PaCO2)
- Radiografia de tórax
- Ultrassonografia torácica à beira-leito (se disponível) para identificar edema intersticial
Manejo Imediato
Oxigenoterapia Controlada
- Evitar oxigenoterapia excessiva isoladamente - pode piorar hipercapnia em pacientes predispostos 1
- Alvo de saturação:
- 94-98% para maioria dos pacientes
- 88-92% para pacientes com risco de retenção de CO2 (DPOC) 1
Ventilação Não-Invasiva (VNI)
- Iniciar VNI imediatamente em pacientes com desconforto respiratório significativo 2, 1
- Configurações iniciais recomendadas:
- Pressão inspiratória: 17-35 cmH2O
- Pressão expiratória: 7 cmH2O 1
- Monitorar resposta à VNI nos primeiros 30-60 minutos:
- Melhora da frequência respiratória
- Melhora da saturação
- Redução do trabalho respiratório
Terapia Medicamentosa
- Para edema pulmonar agudo:
Preparação para Intubação (se necessário)
Se o paciente não responder à VNI ou apresentar deterioração rápida, prepare-se para intubação:
Pré-oxigenação
- Posicionar o paciente em posição semi-Fowler (cabeceira elevada) 2
- Considerar oxigenação nasal de alto fluxo (HFNO) durante a pré-oxigenação se disponível, especialmente se laringoscopia for previsivelmente difícil 2
- Em pacientes com hipoxemia grave (PaO2/FiO2 < 150), a VNI é preferível para pré-oxigenação 2
Posicionamento para Intubação
- Posição "ramped" (em rampa) para pacientes obesos 2
- Em caso de suspeita de lesão cervical, estabilização manual em linha com remoção da parte anterior do colar cervical 2
Técnica de Intubação
- Sequência rápida de intubação (SRI) com bloqueio neuromuscular completo 2
- Considerar videolaringoscopia para aumentar a taxa de sucesso na intubação 2
- Ter equipamento para via aérea difícil prontamente disponível
Manejo Específico por Etiologia
Edema Pulmonar Agudo Cardiogênico
- Furosemida 40 mg IV lento (1-2 minutos)
- Se não houver resposta satisfatória em 1 hora, aumentar para 80 mg IV 3
- Monitorar débito urinário
- Considerar vasodilatadores se pressão arterial permitir 2
Exacerbação de DPOC/Asma
- Evitar oxigenoterapia excessiva (alvo SpO2 88-92%)
- VNI como primeira linha de tratamento 1
- Broncodilatadores e corticosteroides conforme indicado
- Monitorar níveis de CO2 (risco de hipercapnia) 1
Pneumonia/SDRA
- Considerar antibioticoterapia empírica precoce
- Ventilação protetora se intubação for necessária
- Posição prona em casos graves de SDRA
Cuidados Pós-Estabilização
- Monitoramento contínuo da saturação de oxigênio
- Análise regular de gases arteriais ou venosos
- Ajuste da terapia de acordo com a evolução clínica
- Considerar ecocardiografia se suspeita de hipertensão pulmonar 1
Armadilhas e Precauções
- Não retardar oxigenoterapia enquanto aguarda exames diagnósticos em pacientes significativamente hipoxêmicos 1
- Não administrar oxigênio rotineiramente a pacientes não-hipoxêmicos 1
- Evitar oxigenoterapia isolada sem VNI em pacientes com retenção crônica de CO2 2, 1
- Não atrasar a intubação quando houver sinais de falência da VNI 1
- Monitorar cuidadosamente pacientes com DPOC ou outras condições predisponentes à insuficiência respiratória hipercápnica 1
A dispneia de início súbito com dessaturação rápida é uma emergência médica que requer intervenção imediata e monitoramento contínuo. A abordagem deve ser direcionada à causa subjacente enquanto se mantém oxigenação adequada, com baixo limiar para iniciar suporte ventilatório não-invasivo ou invasivo quando necessário.