What is the role of Innohep (tinzaparin) in managing anticoagulation for patients with active bleeding on apixaban?

Rolle von Innohep (Tinzaparin) bei aktiver Blutung unter Apixaban

Bei aktiver Blutung unter Apixaban sollte Tinzaparin (Innohep) nicht eingesetzt werden, da es als Antikoagulans die Blutung verstärken würde. Stattdessen sollte die Blutung durch Absetzen des Apixabans und Einsatz von Andexanet alfa als spezifisches Antidot behandelt werden.

Management von Blutungen unter Apixaban

Bei einer aktiven Blutung unter Apixaban ist ein strukturiertes Vorgehen erforderlich:

Beurteilung des Schweregrads der Blutung

• Eine Blutung gilt als schwerwiegend, wenn mindestens eines der folgenden Kriterien erfüllt ist 1:
  • Blutung an kritischer Stelle (z.B. intrakraniell)
  • Hämodynamische Instabilität
  • Klinisch offensichtliche Blutung mit Hämoglobin-Abfall ≥2 g/dl oder Transfusion von ≥2 Einheiten Erythrozytenkonzentrat

Management bei schwerwiegender Blutung

1. Sofortiges Absetzen von Apixaban 1

2. Einsatz von Andexanet alfa als spezifisches Antidot 1

   • Andexanet alfa ist ein modifiziertes Faktor-X-Molekül, das spezifisch die Wirkung von Faktor-Xa-Inhibitoren wie Apixaban aufhebt
   • Dosierung abhängig von Zeitpunkt und Dosis der letzten Apixaban-Einnahme:
     • Niedrige Dosis: 400 mg IV Bolus, gefolgt von 4 mg/min Infusion für bis zu 120 Minuten
     • Hohe Dosis: 800 mg IV Bolus, gefolgt von 8 mg/min Infusion für bis zu 120 Minuten

3. Unterstützende Maßnahmen 1:

   • Lokale Blutstillung/manuelle Kompression
   • Supportive Therapie und Volumenersatz
   • Management von Komorbiditäten, die zur Blutung beitragen könnten
   • Ggf. chirurgische/interventionelle Behandlung der Blutungsquelle

Rolle von Tinzaparin (Innohep)

Tinzaparin ist ein niedermolekulares Heparin (LMWH) mit antikoagulatorischer Wirkung 2, 3, 4. Es wird hauptsächlich zur:

• Prophylaxe und Behandlung von venösen Thromboembolien
• Verhinderung von Gerinnseln im extrakorporalen Kreislauf während der Hämodialyse

Bei aktiver Blutung unter Apixaban ist Tinzaparin kontraindiziert, da:

• Es als Antikoagulans die bestehende Blutung verstärken würde
• Es keine antagonisierende Wirkung gegen Apixaban hat
• Die Kombination zweier Antikoagulanzien das Blutungsrisiko erhöht

Wiederaufnahme der Antikoagulation nach Blutungsereignis

Nach Kontrolle der Blutung und Stabilisierung des Patienten sollte die Entscheidung über die Wiederaufnahme der Antikoagulation getroffen werden 1:

Faktoren, die gegen eine sofortige Wiederaufnahme sprechen:

• Blutung an kritischer Stelle
• Hohes Risiko für erneute Blutung oder Tod/Behinderung bei erneuter Blutung
• Blutungsquelle nicht identifiziert
• Geplante chirurgische oder invasive Eingriffe

Wenn eine Wiederaufnahme der Antikoagulation indiziert ist:

• Wahl des Antikoagulans basierend auf individuellem Risikoprofil
• Tinzaparin könnte in bestimmten Situationen in Betracht gezogen werden, insbesondere:
  • Bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion (CrCl 20-50 ml/min), da es weniger von der Nierenfunktion abhängig ist als andere LMWH 2
  • Als Überbrückungstherapie vor erneuter oraler Antikoagulation

Besondere Überlegungen

• Tinzaparin hat eine höhere molekulare Masse als andere LMWH und ist weniger abhängig von der renalen Clearance 2
• Bei schwerer Niereninsuffizienz (CrCl <20 ml/min) sollte Tinzaparin mit Vorsicht eingesetzt werden 2
• Regelmäßige Überwachung der Anti-Xa-Aktivität kann bei längerfristiger Tinzaparin-Therapie sinnvoll sein 5

Die Entscheidung über die Wiederaufnahme einer Antikoagulation nach einer Blutung unter Apixaban muss das thromboembolische Risiko gegen das Blutungsrisiko abwägen, wobei die spezifische klinische Indikation für die Antikoagulation berücksichtigt werden sollte.