Umstellung von Eliquis auf Innohep bei Patient mit Makrohämaturie nach Prostatektomie
Bei diesem Patienten mit postoperativer Makrohämaturie nach Prostatektomie ist eine Umstellung von Eliquis (Apixaban) auf Innohep (Tinzaparin) dringend empfehlenswert, da Tinzaparin bei Patienten mit aktiver Blutung und Niereninsuffizienz ein günstigeres Sicherheitsprofil aufweist.
Patientenspezifische Faktoren
Der Patient präsentiert sich mit folgenden relevanten Faktoren:
- Zustand nach Prostatektomie mit anhaltender Makrohämaturie
- Vorhofflimmern (aktuelle Therapie mit Eliquis 5mg 1-0-1)
- Diabetes mellitus Typ 2 (insulinpflichtig)
- Arterielle Hypertonie
- Vorgeschichte mit Makrohämaturie und Blasentamponaden vor Prostatektomie
- GFR 74 ml/min
Bewertung der Antikoagulationsoptionen
Gründe für die Umstellung auf Innohep:
Aktive Blutung: Der Patient hat eine anhaltende Makrohämaturie, die unter Eliquis fortbesteht. Laut Leitlinien ist bei aktiver Blutung eine Anpassung der Antikoagulation erforderlich 1.
Sicherheit von Tinzaparin bei Niereninsuffizienz: Obwohl der Patient eine relativ gute Nierenfunktion hat (GFR 74 ml/min), zeigen Studien, dass Tinzaparin im Vergleich zu anderen niedermolekularen Heparinen weniger Bioakkumulation bei Nierenfunktionseinschränkung aufweist 1.
Vorherige erfolgreiche Umstellung: Der Patient wurde bereits früher bei Blasentamponaden erfolgreich auf "Thrombosespritze" (vermutlich niedermolekulares Heparin) umgestellt.
Geringeres Blutungsrisiko: Studien zeigen, dass Tinzaparin mit weniger postinterventionellen Blutungen assoziiert sein kann als andere Antikoagulanzien 2.
Dosierungsempfehlung für Innohep
Initiale Dosierung: Bei einem Körpergewicht von 82 kg empfehle ich eine Anfangsdosis von 175 anti-Xa IE/kg/Tag (entspricht etwa 14.350 IE) als einmal tägliche subkutane Injektion 3.
Überwachung:
- Regelmäßige Kontrolle des Blutbildes (insbesondere Thrombozyten)
- Bei längerer Anwendung Anti-Xa-Spiegel kontrollieren (Zielbereich: 0,5-1,5 IU/ml) 4
- Engmaschige Überwachung der Nierenfunktion
Dauer der Umstellung
Die Umstellung sollte zunächst für 2-4 Wochen erfolgen, mit anschließender Neubewertung:
- Bei Sistieren der Makrohämaturie kann eine Rückkehr zu Eliquis erwogen werden
- Bei anhaltender Blutung sollte Innohep fortgeführt werden
Vorsichtsmaßnahmen und Monitoring
- Überwachung der Blutung: Tägliche Kontrolle der Urinfarbe und -menge
- Nierenfunktion: Regelmäßige Kontrolle der Nierenfunktion, da Diabetes ein Risikofaktor für Nierenfunktionsverschlechterung ist
- Thrombozytenzahl: Kontrolle nach 5-7 Tagen zum Ausschluss einer heparininduzierten Thrombozytopenie (HIT) 1
Zu beachtende Risiken
- Tinzaparin ist kontraindiziert bei schwerer Thrombozytopenie oder bekannter HIT 1
- Bei Patienten über 90 Jahre mit eingeschränkter Nierenfunktion (GFR <60 ml/min) sollte Tinzaparin vermieden werden 1
- Bei deutlicher Verschlechterung der Nierenfunktion (GFR <30 ml/min) sollte eine Dosisanpassung oder ein Wechsel zu unfraktioniertem Heparin erwogen werden 4
Zusammenfassung
Die Umstellung von Eliquis auf Innohep ist bei diesem Patienten mit Makrohämaturie nach Prostatektomie eine sinnvolle Strategie. Tinzaparin bietet ein günstigeres Sicherheitsprofil bei aktiver Blutung, hat eine geringere Bioakkumulation bei Nierenfunktionseinschränkung und wurde bei diesem Patienten bereits früher erfolgreich eingesetzt. Eine engmaschige Überwachung der Blutung, Nierenfunktion und Thrombozytenzahl ist während der Umstellung erforderlich.