Nueva Definición para el Daño Hepático
La nueva definición para el daño hepático según la Sociedad Mundial de Cirugía de Emergencia (WSES) clasifica las lesiones hepáticas en tres categorías principales: menores (grado I), moderadas (grado II) y severas (grado III y IV), considerando tanto la clasificación anatómica AAST como el estado hemodinámico del paciente. 1
Clasificación WSES del Trauma Hepático
La clasificación WSES supera las limitaciones de la clasificación tradicional AAST al incorporar el estado hemodinámico del paciente, que es crucial para determinar el manejo y pronóstico:
Lesiones hepáticas menores:
- WSES grado I: Incluye lesiones AAST grado I-II con estabilidad hemodinámica, ya sean por trauma contuso o penetrante.
Lesiones hepáticas moderadas:
- WSES grado II: Incluye lesiones AAST grado III con estabilidad hemodinámica, ya sean por trauma contuso o penetrante.
Lesiones hepáticas severas:
- WSES grado III: Incluye lesiones AAST grado IV-VI con estabilidad hemodinámica, ya sean por trauma contuso o penetrante.
- WSES grado IV: Incluye lesiones AAST grado I-VI con inestabilidad hemodinámica, ya sean por trauma contuso o penetrante.
Importancia del Estado Hemodinámico
La definición de "inestabilidad hemodinámica" según ATLS incluye:
- Presión arterial <90 mmHg
- Frecuencia cardíaca >120 lpm
- Evidencia de vasoconstricción cutánea (piel fría, húmeda, disminución del relleno capilar)
- Alteración del nivel de conciencia
- Dificultad respiratoria 1
Esta nueva clasificación reconoce que lesiones anatómicamente menores pueden requerir manejo quirúrgico si hay inestabilidad hemodinámica, mientras que lesiones anatómicamente severas pueden manejarse de forma conservadora si el paciente está hemodinámicamente estable.
Algoritmo de Manejo
El manejo se basa en esta nueva clasificación:
Lesiones menores y moderadas con estabilidad hemodinámica: Manejo no operatorio (MNO)
- Monitorización clínica intensiva
- Evaluaciones seriadas de laboratorio
- Seguimiento radiológico
Lesiones severas con estabilidad hemodinámica: Manejo no operatorio con vigilancia intensiva
- Posible angioembolización si hay extravasación arterial en TC
Cualquier lesión con inestabilidad hemodinámica: Manejo operatorio inmediato
Consideraciones Importantes
- La presencia de peritonitis es una contraindicación para el manejo no operatorio 1
- El manejo no operatorio de lesiones moderadas o severas debe realizarse en centros con capacidad para:
- Monitorización intensiva del paciente
- Angiografía disponible
- Quirófano inmediatamente disponible
- Acceso inmediato a sangre y hemoderivados 1
Diferencia con Otras Definiciones de Daño Hepático
Es importante distinguir esta clasificación de trauma hepático de otras definiciones como la falla hepática aguda, que según la AASLD se define como:
- Anormalidad de coagulación (generalmente INR ≥1.5)
- Cualquier grado de alteración mental (encefalopatía)
- En pacientes sin cirrosis preexistente
- Con una enfermedad de duración ≤26 semanas 1
La nueva clasificación WSES representa un avance significativo en la evaluación y manejo del trauma hepático, al reconocer que el pronóstico y tratamiento dependen no solo del daño anatómico sino también del estado fisiológico del paciente.