Traitement du pont intra-myocardique
Les bêta-bloquants constituent le traitement de première intention pour les ponts intra-myocardiques symptomatiques, car ils réduisent la fréquence cardiaque, prolongent la diastole et diminuent la contractilité, réduisant ainsi l'obstruction dynamique. 1
Physiopathologie et présentation clinique
Le pont intra-myocardique est une anomalie congénitale caractérisée par un segment d'artère coronaire épicardique qui prend un trajet intramusculaire sous un "pont" de myocarde. Cette configuration entraîne une compression systolique du vaisseau, provoquant des modifications hémodynamiques qui peuvent être associées à:
- Angine de poitrine
- Ischémie myocardique
- Syndrome coronarien aigu
- Dysfonction ventriculaire gauche
- Arythmies
- Mort subite cardiaque
L'artère interventriculaire antérieure est la plus fréquemment touchée. La compression systolique est la caractéristique angiographique typique.
Approche thérapeutique
1. Traitement médical (première ligne)
- Bêta-bloquants: Traitement de choix pour réduire la fréquence cardiaque, prolonger la diastole et diminuer la contractilité 1, 2
- Inhibiteurs calciques non-dihydropyridiniques: Alternative lorsque les bêta-bloquants sont contre-indiqués ou mal tolérés 1, 3
- Contre-indication aux dérivés nitrés: Ils peuvent aggraver les symptômes en augmentant la compression systolique 1, 2, 3
Une étude systématique a montré que 78,7% des patients atteints de pont myocardique peuvent être gérés de façon conservatrice avec un traitement médical et rester asymptomatiques 4.
2. Options invasives (pour les patients réfractaires au traitement médical)
Lorsque les patients restent symptomatiques malgré un traitement médical optimal, les options suivantes peuvent être envisagées:
Options chirurgicales:
- Myotomie (décompression chirurgicale du pont): Technique de choix avec de bons résultats à long terme 1, 5
- Pontage aorto-coronarien (PAC): Alternative à considérer, particulièrement en présence d'autres pathologies cardiaques 1, 6, 5
Option interventionnelle:
- Angioplastie avec pose de stent: Résultats moins favorables avec un taux élevé de resténose et de revascularisation de la lésion cible 4
Une méta-analyse a démontré que la liberté d'angine était plus élevée chez les patients traités chirurgicalement (84,5%) que chez ceux traités par stenting (54,7%) 4.
Algorithme de prise en charge
Diagnostic et évaluation:
- ECG d'effort
- Échocardiographie de stress à la dobutamine
- Scintigraphie myocardique de perfusion
- Dans certains cas: mesure de la vélocité du flux par Doppler intracoronaire et angiographie coronaire quantitative
Traitement initial:
- Bêta-bloquants (première ligne)
- Si contre-indication ou intolérance: inhibiteurs calciques non-dihydropyridiniques
- Éviter les dérivés nitrés
Évaluation de la réponse au traitement médical:
- Si résolution des symptômes: poursuivre le traitement médical
- Si persistance des symptômes malgré un traitement médical optimal: envisager des options invasives
Options invasives (pour les patients réfractaires):
- Préférer la myotomie chirurgicale au stenting
- Considérer le PAC en cas d'autres pathologies cardiaques associées
Points importants et précautions
- La plupart des ponts myocardiques sont bénins, mais certains peuvent être symptomatiques et nécessiter un traitement
- L'athérosclérose se développe préférentiellement en amont du segment ponté, tandis que le segment comprimé lui-même est souvent épargné 2
- Les ponts myocardiques sont présents chez 30-50% des patients atteints de cardiomyopathie hypertrophique et peuvent être une cause de mort subite 1
- Un suivi clinique régulier est nécessaire pour évaluer le contrôle des symptômes
- Envisager de répéter les tests fonctionnels si les symptômes s'aggravent ou changent de caractère
Le pronostic à long terme des patients avec un pont myocardique symptomatique isolé est généralement bon, avec un faible taux d'événements cardiovasculaires majeurs (3,4%) 4.