Traitement du pont myocardique sans obstruction coronarienne
Le traitement de première intention pour un patient présentant un pont myocardique sans obstruction coronarienne repose sur les bêta-bloquants et/ou les inhibiteurs calciques non-dihydropyridiniques, tandis que les dérivés nitrés sont contre-indiqués.
Physiopathologie et présentation clinique
Le pont myocardique est une anomalie congénitale où un segment d'une artère coronaire épicardique majeure traverse le myocarde (segment "tunnelisé"), provoquant une compression systolique de l'artère. Cette compression peut entraîner:
- Angine de poitrine
- Ischémie myocardique
- Arythmies
- Dysfonction ventriculaire gauche
- Dans de rares cas, mort subite
Algorithme de traitement
1. Traitement médical de première intention
Bêta-bloquants: Médicaments de premier choix 1, 2
- Réduisent la fréquence cardiaque
- Prolongent la diastole
- Diminuent la contractilité myocardique
- Réduisent la compression systolique
Inhibiteurs calciques non-dihydropyridiniques (vérapamil, diltiazem): Alternative ou complément aux bêta-bloquants 1, 2
- Effets chronotropes et inotropes négatifs
- Vasodilatation coronaire
2. Médicaments à éviter
- Dérivés nitrés: Formellement contre-indiqués 1, 2
- Peuvent aggraver les symptômes
- Augmentent la tachycardie réflexe
- Accentuent la compression systolique du pont
3. Traitement des facteurs de risque cardiovasculaires
- Statines: Recommandées pour tous les patients avec syndrome coronarien chronique 3
- Aspirine: 75-100 mg par jour si antécédent d'infarctus ou revascularisation 3
- Modification du mode de vie: Arrêt du tabac, contrôle de la pression artérielle 3
4. Options pour les cas réfractaires
Pour les patients symptomatiques malgré un traitement médical optimal:
Myotomie chirurgicale: Dissection complète du myocarde recouvrant l'artère 4
- Résultats fonctionnels excellents
- Risque opératoire faible
- Restauration du flux coronaire et de la perfusion myocardique
Stenting coronaire: Option alternative mais avec des résultats à long terme incertains 1, 2
Pontage aorto-coronarien: Réservé aux cas sévères ou associés à une maladie coronarienne obstructive 1
Suivi et surveillance
- Évaluation de la réponse au traitement médical après 2-4 semaines 3
- Imagerie de contrôle (scintigraphie, angiographie) pour les patients ayant subi une intervention chirurgicale 4
- Surveillance des symptômes résiduels
Points importants à retenir
- Le segment proximal au pont est plus susceptible de développer de l'athérosclérose en raison des perturbations hémodynamiques 1, 2
- Le segment tunnelisé lui-même est généralement épargné par l'athérosclérose 1, 2
- Les anomalies du flux diastolique peuvent être détectées par échographie intravasculaire et études Doppler intracoronaires 2
- Les ponts myocardiques sur l'artère coronaire droite sont plus rares et souvent asymptomatiques 5
Le traitement doit être adapté à la sévérité des symptômes, mais les bêta-bloquants restent la pierre angulaire de la prise en charge thérapeutique pour améliorer la morbidité, la mortalité et la qualité de vie des patients présentant un pont myocardique sans obstruction coronarienne.