Causas del Deterioro Cognitivo en Pacientes con Epilepsia
El deterioro cognitivo en pacientes con epilepsia se produce principalmente por tres factores: la etiología subyacente de la epilepsia, los efectos de las crisis epilépticas mismas, y los efectos de los fármacos antiepilépticos sobre el sistema nervioso central. 1
Factores causales principales
1. La epilepsia como enfermedad
- El deterioro cognitivo está presente en aproximadamente el 90% de los pacientes con tumores cerebrales primarios y en el 91% de pacientes con metástasis cerebrales incluso antes del tratamiento 1
- La epilepsia afecta al cerebro como un todo, no solo las áreas focales donde se originan las crisis 2
- Las descargas epileptiformes, tanto focales como generalizadas, pueden causar una interrupción transitoria de los procesos cognitivos de codificación 2
2. Efectos de las crisis epilépticas
- Las crisis recurrentes provocan:
3. Efectos de los fármacos antiepilépticos (FAE)
- Todos los FAE comúnmente utilizados tienen algún efecto sobre la función cognitiva 3, 4
- Los FAE pueden:
Mecanismos específicos del deterioro cognitivo
Alteraciones estructurales y funcionales
- Daño local: La ubicación, tamaño e histología del foco epiléptico afectan la extensión y gravedad del deterioro cognitivo 1
- Daño global: Disrupción de redes cognitivas que afectan funciones más allá del área focal 1
- Áreas más afectadas:
Efectos de los tratamientos
Cirugía
- La resección del foco epiléptico puede mejorar la cognición al aliviar la presión intracraneal elevada 1
- Sin embargo, el daño al tejido circundante puede causar déficits cognitivos transitorios o permanentes 1
Radioterapia
- Efectos cognitivos a corto plazo: relacionados con presión intracraneal elevada y fatiga 1
- Efectos tardíos (meses a años después): desde radionecrosis local hasta leucoencefalopatía difusa y atrofia cerebral 1
- Mecanismos: desmielinización y daño a pequeños vasos sanguíneos 1
- Las células madre neurales en el hipocampo y la zona subventricular son especialmente vulnerables 1
Fármacos antiepilépticos
- Diferencias entre fármacos:
- Levetiracetam: No parece tener un impacto negativo significativo en la cognición 4, aunque puede causar somnolencia en el 14.8% de los pacientes 5
- Topiramato: Evidencia clara de deterioro cognitivo (atención, memoria y función del lenguaje) 4
- Lamotrigina: Perfil cognitivo favorable, con posible efecto potenciador de la atención 4
- Fenobarbital: Alto riesgo de efectos cognitivos graves que afectan la atención y la memoria 4
Factores que influyen en la gravedad del deterioro cognitivo
- Edad del paciente: Los extremos de edad (niños y ancianos) son más vulnerables 4
- Tipo de crisis: Las crisis generalizadas suelen tener mayor impacto cognitivo que las focales 6
- Frecuencia y duración de las crisis: Mayor frecuencia se asocia con mayor deterioro 2
- Dosis y velocidad de titulación de los FAE: Dosis más altas y titulaciones rápidas aumentan los efectos cognitivos adversos 3
- Politerapia: El uso de múltiples FAE simultáneamente aumenta el riesgo de deterioro cognitivo 4
Curso temporal del deterioro cognitivo
El deterioro cognitivo en la epilepsia puede ser:
- Transitorio: Durante las crisis o relacionado con efectos inmediatos de los FAE
- Persistente: Debido a daño estructural o efectos a largo plazo del tratamiento
- Progresivo: Relacionado con la epileptogénesis, reorganización neuronal y alteración del metabolismo celular 2
Consideraciones especiales
- El hipometabolismo en el lóbulo temporal puede extenderse más allá de la zona epileptogénica presumida, reflejando el grado de disfunción cerebral 1
- El hipometabolismo extratemporal bilateral se asocia con peores resultados quirúrgicos 1
- El deterioro cognitivo se correlaciona con hipometabolismo extratemporal, que involucra redes frontoparietal mesiales implicadas en la red neuronal por defecto, sugiriendo una desconexión con el hipocampo afectado 1
La comprensión de estos mecanismos es fundamental para desarrollar estrategias terapéuticas que minimicen el impacto cognitivo en pacientes con epilepsia, considerando tanto el control de las crisis como la selección cuidadosa de los fármacos antiepilépticos según su perfil de efectos cognitivos.