Prise en charge initiale d'un taux d'hématocrite bas
La prise en charge initiale d'un patient présentant un taux d'hématocrite bas doit commencer par l'identification et le traitement de la cause sous-jacente, tout en évaluant la nécessité d'une transfusion sanguine en fonction de la stabilité hémodynamique du patient et de ses symptômes.
Évaluation initiale
Déterminer la stabilité hémodynamique du patient:
- Signes vitaux (pression artérielle, fréquence cardiaque, saturation en oxygène)
- Signes de choc (tachycardie, hypotension, altération de l'état mental)
- Présence de saignement actif
Examens complémentaires essentiels:
- Hémogramme complet avec numération plaquettaire
- Frottis sanguin périphérique
- Bilan martial (fer sérique, ferritine, capacité totale de fixation du fer, saturation de la transferrine)
- Dosage de la vitamine B12 et des folates
- Tests de coagulation (TP, TCA)
- Fonction rénale (urée, créatinine)
- Lactate sérique et déficit de base (marqueurs sensibles pour estimer l'étendue du saignement et du choc) 1
Algorithme de prise en charge
1. Patient instable avec saignement actif ou choc hémorragique:
Stabilisation hémodynamique immédiate:
- Accès veineux de gros calibre (au moins deux)
- Réanimation liquidienne avec cristalloïdes
- Transfusion de culots globulaires si nécessaire
- Contrôle de la source de saignement (chirurgical si nécessaire) 1
Pour les saignements abdominaux sévères:
2. Patient stable sans saignement actif:
Ne pas se fier à une mesure isolée d'hématocrite comme marqueur unique de saignement 1
- La sensibilité de l'hématocrite initial est faible (0,5) pour détecter les hémorragies traumatiques nécessitant une intervention chirurgicale 1
- Les mesures sériées d'hématocrite sont plus utiles pour détecter les saignements continus
Transfusion de culots globulaires:
- Patients avec maladie cardiaque ou insuffisance rénale chronique: maintenir l'hématocrite <45% 1, 2
- Patients sous hémodialyse avec maladie cardiaque: viser un hématocrite de 30% plutôt que 42% (risque accru d'événements cardiovasculaires avec un hématocrite plus élevé) 2
- Patients septiques: transfusion individualisée basée sur les symptômes et l'état clinique 1
3. Traitement étiologique:
Carence en fer:
- Supplémentation en fer oral ou intraveineux selon la sévérité et la tolérance
- Ne donner une supplémentation en fer qu'en cas de carence en fer symptomatique sévère 3
Carence en vitamine B12 ou folates:
- Supplémentation appropriée
Insuffisance rénale chronique:
- Érythropoïétine (EPO) pour les patients avec anémie liée à l'IRC
- Dose initiale recommandée: 50 à 100 Unités/kg 3 fois par semaine par voie intraveineuse ou sous-cutanée 4
- Surveiller l'hémoglobine au moins une fois par semaine jusqu'à stabilisation, puis mensuellement 4
- Ne pas augmenter la dose plus d'une fois toutes les 4 semaines 4
Néoplasies myéloprolifératives:
Surveillance et suivi
- Surveillance des signes vitaux et de l'état hémodynamique
- Contrôles réguliers de l'hématocrite et de l'hémoglobine
- Évaluation de la réponse au traitement
- Ajustement du traitement en fonction de l'évolution clinique et biologique
Points importants à retenir
- L'hématocrite doit être interprété dans le contexte clinique global et non comme un paramètre isolé
- Les mesures sériées d'hématocrite sont plus informatives qu'une mesure unique
- Le traitement doit cibler la cause sous-jacente de l'anémie tout en assurant une oxygénation tissulaire adéquate
- Une transfusion n'est pas toujours nécessaire chez les patients stables, même avec un hématocrite bas
- La normalisation excessive de l'hématocrite (>42%) peut être délétère, notamment chez les patients avec maladie cardiaque sous hémodialyse 2