When should I irradiate the para-aortic lymph nodes prophylactically in cases of uterine cancer?

Irradiação Profilática Para-aórtica no Câncer de Colo Uterino

A irradiação profilática para-aórtica no câncer de colo uterino deve ser considerada apenas como opção terapêutica em casos selecionados, pois seu benefício não está claramente estabelecido e apresenta maior risco de complicações intestinais. 1

Indicações para Irradiação Profilática Para-aórtica

A irradiação profilática da região para-aórtica no câncer de colo uterino permanece controversa. As diretrizes atuais sugerem que:

Quando Considerar:

• Em pacientes com alto risco de recorrência para-aórtica
• Em tumores maiores que 4 cm (estágios IB, IIA, IIB proximal)
• Em casos com envolvimento de linfonodos pélvicos

Quando Não Considerar:

• Em tumores menores que 4 cm sem envolvimento linfonodal
• Em pacientes com baixa performance status devido à toxicidade aumentada

Evidências e Recomendações

A irradiação profilática para-aórtica é considerada uma opção terapêutica, não um tratamento padrão. As evidências mostram que:

• O benefício da irradiação profilática para-aórtica não está claramente estabelecido (nível de evidência C) 1
• Existe risco aumentado de complicações, particularmente intestinais (nível de evidência B) 1
• A dose padrão para irradiação profilática é de 45 Gy 1

Considerações Técnicas

Quando indicada, a irradiação para-aórtica deve seguir parâmetros específicos:

• O limite superior do campo para-aórtico deve ser pelo menos ao nível dos vasos renais 1
• A radioterapia de campo estendido deve incluir a pelve e toda a cadeia ilíaca comum e região linfonodal para-aórtica 1
• A dose para doença microscópica deve ser de 45 a 50 Gy 1

Resultados e Toxicidade

Um estudo retrospectivo avaliando a irradiação profilática semi-estendida (SEFRT) demonstrou:

• Apenas 2 pacientes de 103 apresentaram falha nos linfonodos para-aórticos na região da artéria renal ou área do hilo renal 2
• Taxa de sobrevida global de 82% em 5 anos 2
• Baixa toxicidade gastrointestinal aguda e tardia de grau 3 ou superior 2

Alternativas à Irradiação Profilática

Em pacientes com câncer de colo uterino e metástases em linfonodos pélvicos, outras abordagens podem ser consideradas:

• Quimiorradioterapia concomitante baseada em cisplatina, que mostrou melhora no controle local (nível de evidência A) e sobrevida global (nível de evidência B) em comparação com radioterapia isolada 1
• Radioterapia para-aórtica terapêutica (não profilática) para doença metastática comprovada na região para-aórtica 1

Considerações Importantes

• A irradiação profilática para-aórtica aumenta o risco de complicações intestinais 1, 3
• Pacientes submetidos a laparotomia exploradora para biópsia de linfonodos têm menor risco de complicações intestinais 3
• O benefício da irradiação profilática para-aórtica é maior em pacientes com lesões centrais e doença para-aórtica mínima 3

Algoritmo de Decisão

1. Avaliar fatores de risco:

   • Tamanho do tumor (> 4 cm)
   • Envolvimento de linfonodos pélvicos
   • Invasão parametrial
   • Histologia desfavorável

2. Se não houver envolvimento de linfonodos para-aórticos confirmado:

   • Considerar quimiorradioterapia concomitante baseada em cisplatina como tratamento padrão
   • Considerar irradiação profilática para-aórtica apenas em casos selecionados de alto risco

3. Se houver envolvimento de linfonodos para-aórticos confirmado:

   • Irradiação para-aórtica terapêutica é o tratamento padrão

Em conclusão, a irradiação profilática para-aórtica deve ser considerada com cautela, avaliando cuidadosamente os riscos de complicações versus o potencial benefício em cada caso individual.