What are the indications for vagotomy in patients with peptic ulcer disease?

Indicaciones de Vagotomía en la Enfermedad de Úlcera Péptica

La vagotomía actualmente tiene un papel muy limitado en el tratamiento de la enfermedad ulcerosa péptica y solo está indicada en casos específicos de hemorragia por úlcera péptica refractaria al tratamiento endoscópico y angioembolización, donde la vagotomía con drenaje es preferible a la simple sutura local del vaso sangrante por su menor mortalidad. 1

Contexto Histórico y Evolución del Tratamiento

La vagotomía fue históricamente un pilar en el tratamiento quirúrgico de la úlcera péptica, pero su papel ha disminuido significativamente con:

• El desarrollo de inhibidores de la bomba de protones (IBP)
• El descubrimiento del Helicobacter pylori como causa principal de la enfermedad ulcerosa
• El avance de técnicas endoscópicas y angioembolización

Indicaciones Actuales de Vagotomía

Indicaciones Primarias:

• Hemorragia por úlcera péptica refractaria al tratamiento endoscópico y angioembolización 1
• Pacientes con hemorragia por úlcera duodenal intratables donde la vagotomía con drenaje ha demostrado menor mortalidad que la simple sutura local 1

Indicaciones Secundarias:

• Pacientes jóvenes y aptos con úlcera duodenal en quienes ha fallado la erradicación de H. pylori 2
• Pacientes resistentes o alérgicos a los inhibidores de la bomba de protones con enfermedad refractaria 3
• Casos emergentes seleccionados donde la vagotomía troncular con piloroplastia puede realizarse por vía laparoscópica 3

Tipos de Vagotomía y Sus Aplicaciones

1. Vagotomía troncular con drenaje (piloroplastia):

   • Indicada en emergencias hemorrágicas en pacientes de alto riesgo 4
   • Procedimiento de elección para pacientes con hemorragia por úlcera péptica refractaria 1

2. Vagotomía troncular con antrectomía:

   • Mayor eficacia (tasa de recurrencia <1%) 4
   • Indicada en pacientes de menor riesgo con hemorragia 4
   • Asociada con más efectos secundarios gastrointestinales 3

3. Vagotomía gástrica proximal (altamente selectiva):

   • Menor morbilidad y menos efectos secundarios indeseables 4, 5
   • Tasa de recurrencia de 10-15% 4
   • Técnicamente más desafiante 3
   • Preferiblemente realizada por vía laparoscópica en casos electivos 2

4. Vagotomía con gastroyeyunostomía en Y de Roux:

   • Para enfermedad ulcerosa péptica grave refractaria al tratamiento médico 3

Algoritmo de Manejo Actual

1. Primera línea: Tratamiento médico

   • Erradicación de H. pylori (confirmada mediante prueba de aliento o antígeno fecal) 1, 6
   • Terapia con IBP

2. Segunda línea: Intervención endoscópica para complicaciones

   • Hemorragia: tratamiento endoscópico
   • Perforación pequeña: posible manejo no quirúrgico o reparación laparoscópica

3. Tercera línea: Angioembolización para hemorragia persistente

4. Cuarta línea: Cirugía (incluida vagotomía) cuando fallan las opciones anteriores

   • Para hemorragia refractaria: vagotomía con drenaje preferida sobre sutura local 1
   • Para perforación: cierre simple con o sin vagotomía según el contexto clínico

Puntos Clave a Considerar

• La completitud de la vagotomía es clínicamente importante y debe ser verificada 2
• Las úlceras gástricas sangrantes deben ser resecadas o al menos biopsiadas para descartar neoplasias 1
• La mayoría de las úlceras duodenales que requieren cirugía por sangrado persistente son lesiones grandes y posteriores, con sangrado frecuente de la arteria gastroduodenal 1

Advertencias y Precauciones

• La vagotomía puede asociarse con efectos secundarios gastrointestinales significativos, especialmente cuando se combina con gastrectomía 3
• La decisión quirúrgica debe adaptarse a la situación específica y urgencia del caso 7
• La vagotomía altamente selectiva, aunque tiene menos efectos secundarios, presenta mayores tasas de recurrencia 3

En conclusión, aunque el papel de la vagotomía se ha reducido significativamente en la era moderna del tratamiento médico, sigue siendo una herramienta valiosa en el arsenal terapéutico para casos específicos de enfermedad ulcerosa péptica complicada, particularmente en hemorragias refractarias al tratamiento endoscópico y angioembolización.