Tratamento Psicofarmacológico para Agorafobia com Transtorno de Pânico Resistente ao Tratamento
Para pacientes com agorafobia grave e transtorno de pânico resistente a múltiplos tratamentos, recomenda-se iniciar com sertralina (50-200 mg/dia) ou escitalopram (10-20 mg/dia) combinados com terapia cognitivo-comportamental individual específica para transtorno de pânico.
Avaliação do Caso
Esta paciente apresenta um quadro grave de agorafobia com transtorno de pânico de longa duração, com:
- Sintomas físicos intensos quando pensa em sair de casa
- Incapacidade de sair de casa há 10 meses
- Desempregada há 2 anos devido à condição
- Resistência a múltiplos tratamentos farmacológicos prévios
Plano Psicofarmacológico Recomendado
1. Primeira Linha: ISRS de Alta Eficácia
Considerando a falha prévia com fluoxetina, paroxetina, sertralina e escitalopram em doses possivelmente subótimas, recomenda-se:
- Sertralina: Iniciar com 25-50 mg/dia e titular até 200 mg/dia 1
- Vantagens: Alta taxa de remissão com menor risco de eventos adversos em transtorno de pânico com agorafobia
- Dosagem: Iniciar com 25 mg/dia por 1 semana, aumentar para 50 mg/dia na segunda semana, e aumentar 50 mg a cada 2 semanas conforme tolerado até resposta clínica ou dose máxima de 200 mg/dia
OU
- Escitalopram: Iniciar com 5 mg/dia e titular até 20 mg/dia 1
- Vantagens: Alta taxa de remissão com perfil favorável de efeitos colaterais
- Dosagem: Iniciar com 5 mg/dia por 1 semana, aumentar para 10 mg/dia na segunda semana, e aumentar para 15-20 mg/dia após 4 semanas se necessário
2. Segunda Linha (se falha na primeira linha):
- Venlafaxina XR: 75-225 mg/dia 2
- Dosagem: Iniciar com 37,5 mg/dia por 1 semana, aumentar para 75 mg/dia na segunda semana, e aumentar 75 mg a cada 2 semanas conforme necessário até 225 mg/dia
3. Terceira Linha (para casos refratários):
- Clonazepam: 0,5-2 mg 2-3x/dia 2, 1
- Observação: Embora os benzodiazepínicos tenham alta eficácia no transtorno de pânico com agorafobia, seu uso deve ser cauteloso devido ao risco de dependência e tolerância
- Pode ser usado como adjuvante temporário (4-6 semanas) durante o início do tratamento com ISRS para controle rápido dos sintomas
4. Quarta Linha (para casos extremamente resistentes):
- Olanzapina: 2,5-10 mg/dia como adjuvante 3
- Particularmente útil para pacientes com sintomas psicogênicos intensos
Intervenções Psicológicas Essenciais
A terapia cognitivo-comportamental (TCC) específica para transtorno de pânico é fundamental e deve ser implementada simultaneamente ao tratamento farmacológico:
TCC individual: Baseada no modelo de Clark e Wells ou modelo de Heimberg 3
- Exposição gradual in vivo
- Reestruturação cognitiva focada nos medos catastróficos
- Técnicas de manejo da respiração e relaxamento
Autoajuda guiada baseada em TCC: Alternativa para pacientes que não aceitam TCC presencial 3
Duração do Tratamento
- Manter o tratamento farmacológico por pelo menos 12 meses após remissão dos sintomas 4
- Considerar tratamento de manutenção mais prolongado devido à cronicidade e gravidade do quadro
Monitoramento
- Avaliação a cada 2 semanas durante o primeiro mês
- Avaliação mensal durante os próximos 3 meses
- Avaliação a cada 3 meses após estabilização
Considerações Importantes
Doses adequadas: A paciente pode ter usado doses subótimas dos medicamentos anteriores ou por tempo insuficiente
Adesão ao tratamento: Verificar se houve adesão adequada aos tratamentos anteriores
Comorbidades: Investigar possíveis comorbidades não tratadas (depressão, transtorno bipolar, abuso de substâncias)
Abordagem combinada: A combinação de farmacoterapia com TCC específica para transtorno de pânico tem eficácia superior ao tratamento isolado 5
Expectativas realistas: Explicar à paciente que a melhora será gradual e que o tratamento requer persistência
Armadilhas a Evitar
- Troca frequente de medicamentos: Manter o tratamento por tempo adequado (8-12 semanas) antes de considerar ineficaz
- Doses inadequadas: Utilizar doses terapêuticas plenas
- Descontinuação abrupta: Qualquer medicação deve ser descontinuada gradualmente
- Negligenciar a TCC: O tratamento combinado é superior à monoterapia farmacológica
Este plano psicofarmacológico estruturado, combinado com TCC específica para transtorno de pânico, oferece a melhor chance de recuperação para esta paciente com agorafobia grave e resistente a múltiplos tratamentos anteriores.