Manejo de la Hemorragia Subaracnoidea No Traumática
El manejo de la hemorragia subaracnoidea no traumática requiere un diagnóstico rápido con TC sin contraste, aseguramiento temprano del aneurisma (preferiblemente dentro de las primeras 24 horas), administración de nimodipino 60 mg cada 4 horas durante 21 días, y monitorización estrecha para detectar y tratar complicaciones como vasoespasmo, hidrocefalia y resangrado. 1
Diagnóstico
- TC craneal sin contraste: Sensibilidad cercana al 100% en las primeras 12 horas tras la hemorragia 1
- Angiografía por TC (ATC): Recomendada para identificar aneurismas u otras anomalías vasculares 1
- Punción lumbar: Considerar si la TC es negativa pero persiste alta sospecha clínica, especialmente si han pasado >6 horas desde el inicio de los síntomas 1
- Angiografía por sustracción digital: Estándar de oro para la detección de aneurismas si la ATC es negativa o no concluyente 1
Evaluación de la gravedad
Se utiliza la escala de Hunt y Hess para clasificar la gravedad:
| Grado | Escala de Glasgow | Déficit motor focal |
|---|---|---|
| I | 15 | Ausente |
| II | 13-14 | Ausente |
| III | 13-14 | Presente |
| IV | 7-12 | Presente o ausente |
| V | 3-6 | Presente o ausente |
Tratamiento inmediato
Control de la vía aérea y estabilización hemodinámica: Asegurar oxigenación, ventilación adecuada y monitorización continua de signos vitales 1
Control de la presión arterial: Mantener presión arterial sistólica <160 mmHg utilizando agentes titulables 1
Posición del paciente: Reposo en cama con elevación de la cabecera a 30° para prevenir resangrado 1
Tratamiento del aneurisma:
- Asegurar el aneurisma lo antes posible, idealmente dentro de las primeras 24 horas 1
- Opciones: embolización endovascular con coils o clipaje neuroquirúrgico
- La decisión entre ambos enfoques debe ser multidisciplinaria; si ambas técnicas son igualmente adecuadas, se prefiere el coiling por mejores resultados a largo plazo 2
Nimodipino:
- Dosis: 60 mg (dos cápsulas de 30 mg) cada 4 horas durante 21 días consecutivos 3
- Administrar por vía oral, preferiblemente no menos de una hora antes o dos horas después de las comidas 3
- En pacientes con función hepática gravemente alterada, reducir la dosis a 30 mg cada 4 horas 3
- Si el paciente no puede tragar, se puede extraer el contenido de la cápsula y administrarlo por sonda nasogástrica 3
Hidrocefalia aguda: Tratamiento con derivación urgente del líquido cefalorraquídeo en casos sintomáticos 1
Prevención y manejo de complicaciones
Resangrado
- Riesgo más alto en las primeras 24 horas
- Asegurar el aneurisma lo antes posible 1
- Considerar ácido tranexámico durante el traslado para reducir el riesgo de resangrado temprano 1
Vasoespasmo y isquemia cerebral tardía
- Monitorizar con Doppler transcraneal diariamente durante al menos 14 días 2
- Mantener euvolemia y normotensión 1, 2
- En caso de vasoespasmo sintomático:
Hidrocefalia
- Monitorizar con evaluaciones neurológicas frecuentes
- Tratar con drenaje ventricular externo o derivación en casos sintomáticos 1, 2
Alteraciones hidroelectrolíticas
- Monitorizar regularmente los niveles de sodio sérico 1
- Evitar fluctuaciones grandes en los niveles de sodio
- Para hiponatremia:
Convulsiones
- Evitar fenitoína debido a su asociación con mayor morbilidad y mortalidad 1
- Considerar terapia antiepiléptica profiláctica 4
Monitorización y seguimiento
Evaluación neurológica frecuente: Monitorizar nivel de conciencia y déficits neurológicos focales utilizando escalas como la Escala de Coma de Glasgow o la Escala de Ictus del NIH 1
Imágenes de seguimiento: TC de control aproximadamente a las 6 y 24 horas después del inicio para evaluar la expansión del hematoma 1
Doppler transcraneal: Para monitorizar el desarrollo de vasoespasmo arterial 1
Monitorización de la presión intracraneal: Considerar drenaje ventricular externo o sondas intraparenquimatosas 2
Balance hídrico: Mantener euvolemia, evitando hipovolemia e hipervolemia 1
Consideraciones especiales
- La hemorragia subaracnoidea es fatal en el 20-30% de los pacientes en la fase inicial 4
- El vasoespasmo cerebral se desarrolla en 20-40% de los pacientes, y hasta el 50% de los afectados mueren o sufren daño neurológico permanente 4
- Los pacientes con grados IV o V de Hunt y Hess tienen un pronóstico significativamente peor, pero el tratamiento con nimodipino puede mejorar la recuperación 3
El manejo adecuado y oportuno de la hemorragia subaracnoidea no traumática es crucial para mejorar los resultados en términos de mortalidad y morbilidad. La atención en centros especializados con equipos multidisciplinarios experimentados puede marcar una diferencia significativa en el pronóstico de estos pacientes.