Traitement des Hémorroïdes
Le traitement des hémorroïdes doit commencer par des mesures conservatrices incluant l'augmentation de l'apport en fibres (25-30g par jour), une hydratation adéquate, des bains de siège 2-3 fois par jour, et l'évitement des efforts pendant la défécation. 1
Classification et Diagnostic
Les hémorroïdes sont classées en quatre degrés:
- Premier degré: Saignement sans prolapsus
- Deuxième degré: Prolapsus lors de la défécation avec réduction spontanée
- Troisième degré: Prolapsus nécessitant une réduction manuelle
- Quatrième degré: Prolapsus permanent irréductible 1
Le diagnostic repose principalement sur:
- L'anuscopie pour l'examen physique de routine
- Des études d'imagerie en cas de suspicion d'abcès anorectal ou d'autres pathologies
- La coloscopie en cas de suspicion de maladie inflammatoire intestinale ou de cancer 1
Approche Thérapeutique Graduelle
1. Mesures Conservatrices (Première ligne)
- Augmentation de l'apport en fibres (25-30g par jour)
- Hydratation adéquate
- Bains de siège 2-3 fois par jour
- Éviter les efforts pendant la défécation
- Éviter la position assise prolongée
- Activité physique régulière 1
2. Traitement Médicamenteux
- Pour les démangeaisons: Corticostéroïdes topiques à faible puissance (hydrocortisone 1%) 3-4 fois par jour, pendant maximum 7 jours pour éviter l'atrophie cutanée 1
- Pour la constipation:
- Première ligne: Laxatifs osmotiques (polyéthylène glycol, lactulose)
- Deuxième ligne: Laxatifs stimulants (séné, bisacodyl) si les osmotiques sont insuffisants 1
- Phlébotropes (flavonoïdes): Réduisent les saignements, la douleur rectale et le gonflement, mais avec un taux de récidive de 80% dans les 3-6 mois après l'arrêt du traitement 2
3. Procédures Non-Chirurgicales (pour hémorroïdes internes de grade I-III)
- Ligature élastique: Traitement procédural de première ligne, résout les symptômes chez 89% des patients, mais jusqu'à 20% peuvent nécessiter des procédures répétées 1, 2
- Sclérothérapie: Alternative pour les grades I-II, efficacité à court terme de 70-85%, mais rémission à long terme chez seulement un tiers des patients 1
- Coagulation infrarouge: Alternative pour les grades I-II, efficacité de 70-80% pour réduire les saignements et le prolapsus 1
- Ligature des artères hémorroïdaires: Utile pour les hémorroïdes de grade II-III, avec moins de douleur et récupération plus rapide 1
4. Interventions Chirurgicales (pour hémorroïdes de grade III-IV ou échec des traitements moins invasifs)
- Hémorroïdectomie excisionnelle: Standard pour les hémorroïdes de grade IV, faible taux de récidive (2-10%) mais période de récupération plus longue (9-14 jours) 1, 2
- Hémorroïdopexie agrafée: Alternative pour les grades III-IV, moins de douleur postopératoire mais taux de récidive plus élevés 1
Situations Particulières
Hémorroïdes Externes Thrombosées
- Si < 72 heures: Évacuation du caillot en ambulatoire (diminue la douleur et le risque de thrombose répétée)
- Si > 72 heures: Traitement médical (émollients fécaux, analgésiques oraux et topiques comme la lidocaïne 5%) 2
Populations Spéciales
- Patients immunodéprimés: Risque d'infection plus élevé avec toute procédure, nécessitant une évaluation et une prise en charge prudentes 1
- Patients cirrhotiques ou avec hypertension portale: Évaluation soigneuse pour distinguer des varices rectales 1
- Femmes enceintes: Privilégier la prise en charge conservatrice, chirurgie uniquement si absolument nécessaire 1
- Patients atteints de maladie inflammatoire intestinale: Extrême prudence pour les interventions chirurgicales en raison du taux élevé de complications postopératoires 1
Soins Post-Traitement
- Gestion de la douleur avec AINS
- Suppléments de fibres
- Bains de siège 2-3 fois par jour
- Émollients fécaux pour prévenir la constipation
- Surveillance des complications (saignement, rétention urinaire, infection) 1
Les complications possibles incluent: saignement (0,03-6%), rétention urinaire (2-36%), infection (0,5-5%), et sténose anale à long terme (0-6%) 1.