Opções Psicofarmacológicas para Fadiga e Falta de Motivação
O bupropiona é a melhor opção psicofarmacológica para pacientes com fadiga, falta de motivação e cansaço que não responderam à vortioxetina e desvenlafaxina.
Análise da Falha Terapêutica Prévia
A falha terapêutica com vortioxetina e desvenlafaxina (um IRSN) sugere a necessidade de uma abordagem com mecanismo de ação diferente. Ambos os medicamentos anteriores atuam primariamente na serotonina, com a desvenlafaxina também afetando a norepinefrina.
Por que estes medicamentos falharam:
- A vortioxetina, apesar de seu mecanismo multimodal, não demonstrou melhora significativa na fadiga e cognição em estudos recentes 1
- A desvenlafaxina, um IRSN, mostrou-se inferior à vortioxetina em termos de remissão funcional e satisfação do paciente em um estudo comparativo recente 2
Opções Terapêuticas Recomendadas
1. Bupropiona (Primeira escolha)
- Mecanismo de ação: Inibidor da recaptação de dopamina e norepinefrina, aumentando os níveis de dopamina no sistema nervoso central 3
- Dosagem: Iniciar com 150 mg uma vez ao dia por 3 dias, depois aumentar para 150 mg duas vezes ao dia se tolerado
- Vantagens:
- Monitoramento: Pressão arterial, frequência cardíaca, risco de convulsões (manter dose máxima de 300 mg/dia)
2. Metilfenidato (Alternativa para casos graves)
- Dosagem: 5-10 mg duas vezes ao dia
- Evidência: Estudos mostram eficácia em fadiga relacionada ao câncer, com melhora significativa dos escores de fadiga 5
- Considerações: Vários estudos demonstraram que o metilfenidato pode reduzir significativamente a fadiga em pacientes com câncer, com um estudo mostrando diminuição maior nos escores de gravidade da fadiga em comparação com placebo (P = 0,03) 5
3. Combinação de Fluoxetina e Bupropiona
- Indicada para casos de depressão resistente ao tratamento
- A combinação pode ser mais eficaz do que a monoterapia para sintomas de fadiga e falta de motivação 3, 4
- Precauções: Monitorar sintomas neuropsiquiátricos, risco de convulsões e efeitos cardiovasculares
Algoritmo de Decisão
Iniciar com Bupropiona:
- 150 mg/dia por 3 dias, depois 150 mg duas vezes ao dia
- Avaliar resposta após 4 semanas
Se resposta parcial à bupropiona:
- Considerar aumento da dose até 300 mg/dia (não exceder devido ao risco de convulsões)
- OU adicionar um ISRS diferente dos já utilizados (combinação)
Se falha na resposta à bupropiona:
- Considerar metilfenidato 5 mg duas vezes ao dia, especialmente se a fadiga for o sintoma predominante
- Monitorar efeitos colaterais como insônia, agitação e efeitos cardiovasculares
Intervenções não farmacológicas complementares:
Precauções e Monitoramento
- Bupropiona: Monitorar risco de convulsões, especialmente em pacientes com histórico de epilepsia ou fatores de risco
- Metilfenidato: Monitorar pressão arterial, frequência cardíaca e sintomas de insônia
- Combinações: Avaliar interações medicamentosas potenciais
- Descartar causas orgânicas: Avaliar anemia, disfunção tireoidiana e cardíaca como possíveis causas de fadiga 5
Considerações Especiais
- Em pacientes idosos, iniciar com doses mais baixas e titular mais lentamente 3
- Evitar descontinuação abrupta de qualquer medicação psicotrópica; realizar redução gradual 3
- Considerar que a fadiga pode ser multifatorial e pode requerer uma abordagem que combine intervenções farmacológicas e não farmacológicas
A bupropiona representa a melhor opção inicial devido ao seu mecanismo dopaminérgico, que atua diretamente nos sintomas de fadiga e motivação, diferentemente dos medicamentos previamente tentados que têm ação predominantemente serotoninérgica.