VIGILANCIA NEUROLÓGICA DE TRAUMA CRANEO ENCEFALICO LEVE
La tomografía computarizada sin contraste (TCSC) sigue siendo el estudio de imagen de primera línea para pacientes con traumatismo craneoencefálico (TCE) leve, mientras que la resonancia magnética (RM) se recomienda solo en situaciones específicas cuando hay síntomas neurológicos persistentes, progresivos o que empeoran. 1
Evaluación inicial y criterios para neuroimagen
Criterios para realizar TCSC en TCE leve:
- Pacientes con puntuación de Glasgow de 14-15 que presentan:
- Signos de fractura de base de cráneo (rinorrea, otorrea, hemotímpano, hematoma retroauricular, hematoma periorbitario)
- Fractura craneal desplazada
- Epilepsia postraumática
- Déficit neurológico focal
- Trastornos de coagulación o terapia anticoagulante 1
Reglas de predicción clínica:
Existen tres reglas principales para determinar qué pacientes con TCE leve tienen alto riesgo de lesión intracraneal y deberían someterse a TCSC 1:
Criterios de Nueva Orleans:
- Cefalea
- Vómitos
- Edad > 60 años
- Intoxicación por alcohol o drogas
- Déficit de memoria a corto plazo
- Signos físicos de trauma craneal
- Convulsiones
Regla Canadiense de TC Craneal:
- GCS < 15 a las 2 horas post-trauma
- Sospecha de fractura de cráneo abierta/deprimida
- Signos de fractura de base de cráneo
- Vómitos ≥ 2 episodios
- Edad ≥ 65 años
- Amnesia > 30 minutos
- Mecanismo peligroso
Criterios NEXUS-II/NICE:
- Cefalea
- Vómitos
- Edad > 60-65 años
- Amnesia > 30 minutos
- Convulsión postraumática
Vigilancia neurológica
Monitorización inicial:
- Evaluación neurológica frecuente durante las primeras 24-48 horas 1
- Monitorización de signos vitales con énfasis en presión arterial y oxigenación
- Corrección inmediata de factores sistémicos que pueden causar lesiones cerebrales secundarias:
- Hipotensión arterial (mantener PAM ≥ 80 mmHg)
- Hipoxemia (mantener SaO2 > 90%) 1
Signos de alarma que requieren reevaluación inmediata:
- Vómitos repetidos
- Cefalea que empeora
- Problemas de memoria
- Confusión
- Déficit neurológico focal
- Comportamiento anormal
- Aumento de somnolencia o pérdida de conciencia
- Convulsiones 1
Seguimiento y manejo
Estudios de imagen de seguimiento:
- No se recomienda la TCSC de seguimiento rutinaria en pacientes con TCE leve con resultados iniciales negativos (recomendación clase III) 1
- Se recomienda repetir la TCSC solo en caso de:
- Deterioro neurológico
- TCE moderado a severo
- Pacientes anticoagulados con anomalías en la TCSC inicial (recomendación clase I) 1
Indicaciones para RM:
- No se recomienda el uso rutinario de RM cerebral para la detección de lesiones en TCE leve agudo (recomendación clase IIb) 1
- La RM puede estar indicada cuando:
- TCSC normal con hallazgos neurológicos persistentes inexplicables
- Síntomas neurológicos nuevos, progresivos o que empeoran (recomendación clase I) 1
Recomendaciones para el reposo y retorno a actividades
Fase inicial (primeros días):
- Aconsejar actividad física y cognitiva más restrictiva durante los primeros días después del TCE leve 1
Fase de reincorporación gradual:
- Reanudar gradualmente un programa de actividades que no exacerbe los síntomas
- Monitorización estrecha de la expresión de síntomas (número y gravedad) 1
Rehabilitación activa:
- Después de la reanudación exitosa de actividades graduales, ofrecer un programa de rehabilitación activa con reintroducción progresiva de actividad aeróbica sin contacto 1
Retorno completo a actividades:
- Retornar a la actividad completa cuando el paciente regrese al rendimiento premórbido y permanezca asintomático en reposo y con niveles crecientes de esfuerzo físico 1
Instrucciones para el alta
Las instrucciones de alta deben:
- Estar escritas a un nivel de sexto a séptimo grado
- Entregarse al paciente y cuidador inmediato tanto en forma impresa como verbal
- Tener un diseño y fuentes tipográficas apropiados para materiales de baja alfabetización (sin fuentes tipográficas por debajo de 12 puntos, márgenes amplios, justificado a la izquierda) 1
Puntos clave para las instrucciones de alta:
- Signos de advertencia de lesión más grave
- Descripción de la lesión y curso esperado de síntomas y recuperación
- Instrucciones sobre cómo monitorizar síntomas post-conmoción
- Prevención de lesiones adicionales
- Manejo de la actividad cognitiva y física/descanso
- Instrucciones para el retorno al juego/recreación y escuela/trabajo
- Instrucciones claras de seguimiento clínico 1
Consideraciones especiales
Factores de riesgo para recuperación prolongada:
- Menor nivel educativo
- Historia psiquiátrica previa
- Etnicidad hispana
- Lesión por agresión 2
Síntomas post-conmoción a vigilar:
- Cefaleas crónicas
- Mareos, problemas de equilibrio
- Náuseas
- Problemas de visión
- Mayor sensibilidad al ruido y/o luz
- Depresión o cambios de humor
- Ansiedad
- Irritabilidad
- Problemas de memoria
- Dificultad para concentrarse o prestar atención
- Dificultades para dormir
- Sensación de cansancio constante 1
Los pacientes con TCE leve que presentan evidencia de lesión intracraneal en las imágenes, denominado "TCE leve complicado", pueden tener peores resultados funcionales en comparación con los pacientes con TCE leve sin evidencia de lesión intracraneal en las imágenes 1.