Lo más importante en el manejo de la tromboembolia pulmonar
La estratificación del riesgo y la anticoagulación inmediata son los aspectos más importantes en el manejo de la tromboembolia pulmonar (TEP), ya que determinan el tratamiento adecuado y reducen significativamente la morbimortalidad.
Estratificación del riesgo
La evaluación inicial del riesgo es fundamental para guiar el tratamiento:
- TEP de alto riesgo: Pacientes con inestabilidad hemodinámica (shock o hipotensión arterial persistente)
- TEP de riesgo intermedio: Pacientes hemodinámicamente estables pero con disfunción ventricular derecha
- TEP de bajo riesgo: Pacientes hemodinámicamente estables sin disfunción ventricular derecha
Herramientas de estratificación
- Utilizar escalas validadas como PESI, sPESI o criterios de Hestia 1
- Considerar biomarcadores cardíacos (troponina, BNP) y ecocardiografía para evaluar disfunción ventricular derecha
Anticoagulación
La anticoagulación debe iniciarse inmediatamente tras el diagnóstico o incluso ante alta sospecha clínica:
Opciones de anticoagulación inicial:
Anticoagulantes orales directos (DOACs) - Primera línea 1:
- Apixaban: 10 mg dos veces al día durante 7 días, luego 5 mg dos veces al día
- Rivaroxaban: 15 mg dos veces al día durante 21 días, luego 20 mg diarios
Heparina de bajo peso molecular (HBPM):
- Especialmente indicada en pacientes con cáncer, embarazo o insuficiencia renal grave
- Enoxaparina: 1 mg/kg cada 12 horas o 1.5 mg/kg una vez al día 2
Heparina no fraccionada (HNF):
- Preferida en pacientes con inestabilidad hemodinámica o posible necesidad de procedimientos invasivos
- Monitorización con TTPa (objetivo: 1.5-2.3 veces el control) 1
Tratamiento según el riesgo
TEP de alto riesgo
- Trombólisis sistémica en pacientes con shock cardiogénico o hipotensión arterial persistente 3
- Considerar embolectomía quirúrgica o intervenciones dirigidas por catéter si la trombólisis está contraindicada 3
TEP de riesgo intermedio
- Anticoagulación y monitorización estrecha
- Considerar trombólisis de rescate si se produce deterioro hemodinámico
TEP de bajo riesgo
- Anticoagulación y posibilidad de tratamiento ambulatorio si se cumplen criterios específicos 1
Duración del tratamiento anticoagulante
| Situación clínica | Duración recomendada |
|---|---|
| TEP secundaria a factores de riesgo transitorios | 3 meses |
| TEP no provocada o con factores de riesgo persistentes | Extendida (>3 meses) |
| TEP recurrente | Indefinida [1] |
Seguimiento
- Evaluación clínica a los 3-6 meses para detectar signos de hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (HPTEC) 1
- Monitorizar adherencia al tratamiento y complicaciones hemorrágicas
Consideraciones especiales
- Embarazo: Los DOACs y antagonistas de vitamina K están contraindicados. La HBPM es el tratamiento de elección 1
- Cáncer: HBPM recomendada durante al menos 6 meses, seguida de anticoagulación continua mientras el cáncer esté activo 1
- Contraindicación para anticoagulación: Considerar filtro de vena cava inferior 4
Prevención de complicaciones a largo plazo
- El uso temprano de medias de compresión reduce el síndrome postrombótico 3
- Vigilar signos de hipertensión pulmonar tromboembólica crónica durante el seguimiento
La estratificación del riesgo y la anticoagulación inmediata son los pilares fundamentales del manejo de la TEP, determinando el tratamiento adecuado y mejorando significativamente el pronóstico de los pacientes.