Schéma d'insuline thérapie chez un sujet âgé alimenté par sonde et insuffisant renal
Le schéma d'insulinothérapie recommandé pour un patient âgé insuffisant rénal alimenté par sonde est l'administration d'insuline glargine à 0,1-0,2 unités/kg/jour le matin, avec ajustement selon la glycémie à jeun, et complétée par de l'insuline rapide avant chaque bolus d'alimentation entérale si nécessaire. 1
Principes fondamentaux
Dose initiale et ajustements
- Commencer avec une dose d'insuline basale (glargine) de 0,1-0,2 unités/kg/jour ou 10 unités/jour 1
- Administrer l'insuline basale le matin plutôt qu'au coucher 2, 1
- Objectif glycémique à jeun: 90-150 mg/dL (5,0-8,3 mmol/L) 2, 1
- Ajuster la dose d'insuline basale:
- Augmenter de 2 unités si 50% des glycémies à jeun sont au-dessus de l'objectif
- Diminuer de 2 unités si plus de 2 glycémies à jeun par semaine sont <80 mg/dL (4 mmol/L) 2
- Réduire la dose initiale chez les patients fragiles ou à risque élevé d'hypoglycémie 1
Adaptation à l'insuffisance rénale
- L'insuffisance rénale diminue la clairance de l'insuline, particulièrement de l'insuline exogène injectée 3
- Réduire la dose initiale d'insuline de 0,2 unités/kg en cas d'insuffisance rénale 1
- Surveiller étroitement les glycémies pour éviter les hypoglycémies 3
- L'insuline glargine peut être utilisée sans ajustement de dose spécifique lié à la fonction rénale, car ses propriétés pharmacocinétiques sont préservées chez les patients insuffisants rénaux 4
Gestion de l'alimentation entérale
Alimentation entérale continue
- Pour les patients recevant une alimentation entérale continue, l'insuline basale peut être suffisante 1
- Des doses supplémentaires d'insuline rapide peuvent être ajoutées toutes les 4-6 heures selon les besoins 1
- Une alternative consiste à administrer l'insuline prémélangée 70/30 (NPH/régulière) toutes les 8 heures 5
Alimentation entérale intermittente (bolus)
- Administrer de l'insuline rapide (aspart, lispro ou glulisine) avant chaque bolus d'alimentation 1
- Dose initiale: 3-4 unités ou 10% de la dose basale 1
- Ajuster en fonction des glycémies pré-bolus 1
- Échelle d'ajustement recommandée:
- Si glycémie pré-repas >150 mg/dL: Ajouter 1 unité
- Si glycémie pré-repas >200 mg/dL: Ajouter 2 unités
- Si glycémie pré-repas >250 mg/dL: Ajouter 3 unités
- Si glycémie pré-repas >350 mg/dL: Ajouter 4 unités 1
Surveillance glycémique
- Mesurer la glycémie à jeun chaque matin 1
- Pour l'alimentation entérale intermittente: vérifier avant chaque bolus 1
- Pour l'alimentation entérale continue: vérifier toutes les 4-6 heures initialement, puis ajuster la fréquence selon la stabilité glycémique 1
- Surveiller particulièrement les risques d'hypoglycémie, surtout la nuit 2
Prévention des complications
Prévention de l'hypoglycémie
- Ne pas administrer d'insuline rapide au coucher pour éviter l'hypoglycémie nocturne 2, 1
- Coordonner l'administration d'insuline avec l'alimentation entérale 1
- Tenir compte des interruptions d'alimentation (pour soins ou examens) dans la gestion de l'insuline 1
- Avoir des glucides à action rapide facilement disponibles 1
- Pour une glycémie <70 mg/dL ou des symptômes d'hypoglycémie, administrer 15 grammes de glucides à action rapide 1
Considérations spéciales
- Les patients âgés avec insuffisance rénale sont particulièrement sensibles à l'insuline et à risque d'hypoglycémie 3
- Réévaluer régulièrement la nécessité de l'alimentation entérale et de l'insulinothérapie 1
- Adapter le schéma d'insuline en fonction de l'évolution de la fonction rénale 3
En suivant ces recommandations, on peut optimiser la gestion glycémique chez les patients âgés insuffisants rénaux alimentés par sonde, tout en minimisant les risques d'hypoglycémie et d'hyperglycémie.