Schéma d'insuline thérapie chez un sujet âgé qui s'alimente a la sonde nasogastrique
Pour un patient âgé alimenté par sonde nasogastrique, le schéma d'insuline recommandé est basé sur l'insuline basale (glargine) administrée le matin, avec ajustement selon la glycémie à jeun, complétée si nécessaire par de l'insuline rapide avant les bolus d'alimentation entérale.
Principes fondamentaux
La nutrition entérale (NE) chez les patients âgés nécessite une approche spécifique de l'insulinothérapie pour plusieurs raisons:
- Les patients âgés sont plus sensibles aux effets de l'insuline
- Le risque d'hypoglycémie est accru chez cette population
- L'alimentation par sonde nasogastrique peut être continue ou intermittente
Schéma d'insulinothérapie recommandé
1. Insuline basale
- Commencer par l'insuline glargine à 0,1-0,2 unités/kg/jour ou 10 unités/jour 1
- Administrer le matin plutôt qu'au coucher 2
- Objectif glycémique à jeun: 90-150 mg/dL (5,0-8,3 mmol/L) 2
- Ajustement:
- Si 50% des glycémies à jeun sont au-dessus de l'objectif: augmenter de 2 unités
- Si >2 glycémies à jeun/semaine sont <80 mg/dL: diminuer de 2 unités 2
2. Insuline prandiale (si nécessaire)
Pour les patients recevant une alimentation entérale intermittente (bolus):
Pour les patients sous alimentation entérale continue:
- L'insuline basale peut suffire
- Si nécessaire, ajouter de petites doses d'insuline rapide toutes les 4-6 heures selon un schéma d'ajustement
3. Schéma d'ajustement simplifié pour l'insuline rapide
- Glycémie >150 mg/dL: ajouter 1 unité
- Glycémie >200 mg/dL: ajouter 2 unités
- Glycémie >250 mg/dL: ajouter 3 unités
- Glycémie >350 mg/dL: ajouter 4 unités 1
Considérations spécifiques pour les patients âgés sous nutrition entérale
Type de sonde
- Pour une alimentation entérale de courte durée (<4 semaines), utiliser une sonde nasogastrique 2
- Pour une alimentation entérale prolongée (>4 semaines), envisager une gastrostomie percutanée endoscopique (PEG) 2
Surveillance glycémique
- Mesurer la glycémie à jeun tous les matins
- Pour l'alimentation intermittente: vérifier avant chaque bolus
- Pour l'alimentation continue: vérifier toutes les 4-6 heures initialement
- Ajuster la fréquence selon la stabilité glycémique
Prévention de l'hypoglycémie
- Risque particulier si interruption imprévue de l'alimentation entérale
- Avoir du glucose ou du dextrose disponible pour administration par la sonde
- Protocole d'urgence: 15g de glucides rapides par la sonde si glycémie <70 mg/dL 1
Avantages des analogues de l'insuline
- Les analogues rapides (aspart, lispro, glulisine) ont un profil pharmacocinétique plus prévisible chez les personnes âgées 3, 4
- L'insuline glargine offre un risque réduit d'hypoglycémie par rapport à l'insuline NPH 1
Algorithme de simplification du traitement
Pour les patients âgés fragiles ou avec comorbidités multiples:
Si le patient était sous insuline prémélangée:
- Utiliser 70% de la dose totale comme insuline basale uniquement le matin 2
Si le patient était sous schéma basal-bolus complexe:
- Maintenir l'insuline basale le matin
- Réduire les doses d'insuline rapide de 50% si >10 unités/dose 2
Réévaluer régulièrement la nécessité de la nutrition entérale et de l'insulinothérapie 2
Points d'attention et pièges à éviter
- Ne pas administrer d'insuline rapide au coucher pour éviter les hypoglycémies nocturnes 2
- Coordonner l'administration d'insuline avec l'alimentation entérale pour éviter les décalages
- Tenir compte des interruptions d'alimentation (soins, examens) dans la gestion de l'insuline
- Éviter les objectifs glycémiques trop stricts chez les patients âgés fragiles
- Réévaluer régulièrement l'indication de la nutrition entérale et l'insulinothérapie 2
L'insulinothérapie chez le sujet âgé alimenté par sonde nasogastrique doit viser à maintenir un équilibre entre le contrôle glycémique et la prévention des hypoglycémies, avec une approche simplifiée et adaptée à la fragilité du patient.