Monitorización en Pacientes con Terapia de Anfotericina Liposomal y Fluconazol
La monitorización de la función renal y los electrolitos es absolutamente esencial en pacientes que reciben terapia combinada de anfotericina liposomal y fluconazol, siendo la nefrotoxicidad el principal riesgo a vigilar. 1
Riesgos Principales y Monitorización
Función Renal
- Monitorización de creatinina sérica: Debe realizarse frecuentemente, especialmente durante los primeros 9 días de tratamiento cuando el riesgo de nefrotoxicidad es mayor 2
- Criterios de nefrotoxicidad: Aumento de creatinina sérica de 0.5 mg/dl o incremento del 50% respecto al valor basal 3
- Factores que aumentan el riesgo de nefrotoxicidad:
Electrolitos
- Potasio: Monitorización frecuente por riesgo de hipopotasemia, especialmente importante porque puede potenciar arritmias cardíacas 1, 5
- Magnesio: Control regular por riesgo de hipomagnesemia 5
- Suplementación: Puede requerirse suplementación electrolítica preventiva o correctiva
Función Hepática
- Transaminasas y bilirrubina: Monitorización regular, especialmente en pacientes que reciben fluconazol 1, 6
- Criterios de hepatotoxicidad: Aumento de bilirrubina >1.5 mg/dl o elevación de AST/ALT >3 veces el límite superior normal 3, 7
- Mayor riesgo con anfotericina liposomal: La anfotericina liposomal presenta mayor riesgo de hepatotoxicidad (OR 3.33) que el fluconazol (OR 1.99) 7
Reacciones Relacionadas con la Infusión
- Vigilancia durante la infusión: Fiebre, escalofríos, hipotensión, náuseas, vómitos, cefalea y taquipnea (comunes 1-3 horas después de iniciar la infusión) 5
- Premedicación: Considerar acetaminofén y difenhidramina antes de la infusión; en casos raros pueden requerirse glucocorticoides 1
Medidas Preventivas
Para Reducir Nefrotoxicidad
- Hidratación: Administrar 500 ml de solución salina normal antes de la infusión de anfotericina B 1
- Evitar otros nefrotóxicos: Si es posible, evitar la administración concomitante de otros medicamentos nefrotóxicos 5
- Ajuste de dosis: Considerar reducción de dosis en pacientes con deterioro de función renal 1
Para Reducir Hepatotoxicidad
- Monitorización más frecuente: En pacientes con enfermedad hepática preexistente 6
- Suspensión temprana: Considerar suspender el tratamiento si hay signos de hepatotoxicidad progresiva 6
Algoritmo de Monitorización
Antes de iniciar tratamiento:
- Evaluación basal de función renal (creatinina, BUN)
- Electrolitos completos (especialmente K+ y Mg++)
- Pruebas de función hepática (AST, ALT, bilirrubina)
- Hemograma completo
Durante los primeros 9 días (período de mayor riesgo):
- Monitorización diaria de creatinina y electrolitos
- Pruebas de función hepática cada 2-3 días
Después de la primera semana:
- Monitorización de función renal y electrolitos 2-3 veces por semana
- Pruebas de función hepática 1-2 veces por semana
Si hay deterioro de función renal:
- Considerar reducción de dosis o cambio a formulación menos nefrotóxica
- Aumentar hidratación y suplementación electrolítica
- Suspender otros nefrotóxicos si es posible
Si hay deterioro de función hepática:
- Evaluar la relación riesgo-beneficio de continuar el tratamiento
- El fluconazol suele ser mejor tolerado que la anfotericina liposomal en pacientes con hepatotoxicidad inicial 7
Consideraciones Especiales
- Pacientes en hemodiálisis: Aunque la anfotericina liposomal parece ser relativamente segura en estos pacientes, se requiere monitorización estrecha 2
- Pacientes pediátricos: Generalmente toleran mejor la anfotericina liposomal, pero igualmente requieren monitorización de electrolitos 8
- Pacientes con trasplante de médula ósea: Mayor riesgo de hepatotoxicidad con anfotericina liposomal, requieren vigilancia más estrecha 7
La vigilancia cuidadosa y la intervención temprana son fundamentales para minimizar los riesgos asociados con esta combinación de antifúngicos potentes pero potencialmente tóxicos.