Eficácia da Mirtazapina para Ansiedade Social
A mirtazapina não é recomendada para o tratamento da ansiedade social, pois falhou em demonstrar eficácia em estudos controlados. 1
Evidência Científica
Um estudo randomizado, duplo-cego e controlado por placebo com 60 pacientes com transtorno de ansiedade social generalizada demonstrou que a mirtazapina (30-45 mg/dia) não foi superior ao placebo após 12 semanas de tratamento. A análise por intenção de tratar não mostrou diferença entre mirtazapina e placebo nos escores absolutos da Escala de Ansiedade Social de Liebowitz (LSAS), com uma diminuição média de 13,5 ± 16,9 e 11,2 ± 17,8, respectivamente, e no número de respondedores (13% em ambos os grupos). 1
Embora um estudo piloto anterior tenha sugerido algum benefício, com 41,7% dos pacientes classificados como respondedores 2, este resultado não foi confirmado pelo estudo controlado mais recente e metodologicamente mais robusto.
Tratamentos Recomendados para Ansiedade Social
As diretrizes japonesas para transtorno de ansiedade social recomendam:
Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina (ISRSs) como tratamento farmacológico de primeira linha (recomendação GRADE 2C, força "fraca"/certeza de evidência "baixa"). 3
Venlafaxina, um Inibidor da Recaptação de Serotonina e Norepinefrina (IRSN), como alternativa (recomendação GRADE 2C, força "fraca"/certeza de evidência "baixa"). 3
Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) como intervenção psicológica recomendada. 3, 4
A mirtazapina, classificada como um antidepressivo noradrenérgico e serotoninérgico específico (NaSSA), não está incluída nas recomendações para ansiedade social. As diretrizes japonesas explicitamente mencionam que outras classes de medicamentos, incluindo os NaSSAs, não foram adequadamente estudados e, portanto, não são incluídos nas diretrizes com ou sem recomendações. 3
Algoritmo de Tratamento para Ansiedade Social
Primeira linha:
- Iniciar com um ISRS (como paroxetina 20 mg/dia, com faixa de titulação de 20-50 mg/dia para ansiedade social) 4
- Considerar TCC simultaneamente, especialmente para casos moderados a graves
Se não houver resposta após 4-6 semanas:
- Trocar para outro ISRS ou
- Mudar para venlafaxina (IRSN)
Para casos resistentes ao tratamento:
- Reavaliar o diagnóstico
- Verificar adesão à medicação
- Considerar estratégias de aumento ou alternativas
Pontos de Atenção
- A mirtazapina pode causar sedação significativa, ganho de peso e, raramente, agranulocitose 5, 6
- Em crianças e adolescentes com fobia social, um estudo piloto mostrou que 56% responderam ao tratamento com mirtazapina, mas 22% descontinuaram devido a efeitos adversos como fadiga e irritabilidade, além de ganho de peso significativo 7
- Os ISRSs e a venlafaxina devem ser usados com cautela devido ao risco de reações adversas graves (síndrome serotoninérgica, síndrome neuroléptica maligna) e outras reações adversas (sonolência, tontura, náusea) 3
Conclusão
Para o tratamento da ansiedade social, a evidência atual não suporta o uso de mirtazapina. Os pacientes devem ser tratados preferencialmente com ISRSs, venlafaxina ou TCC, conforme recomendado pelas diretrizes atuais.