Volumen Tidal Recomendado en SDRA
El volumen tidal recomendado para pacientes con Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo (SDRA) es de 6 ml/kg de peso corporal predicho, manteniendo una presión meseta ≤ 30 cmH2O. 1, 2
Fundamentos de la ventilación protectora en SDRA
La ventilación mecánica con volúmenes tidales excesivos puede inducir lesión pulmonar y sistémica, mientras que una estrategia protectora reduce significativamente la mortalidad. Los componentes clave de esta estrategia incluyen:
- Volumen tidal bajo: 6 ml/kg de peso corporal predicho 1, 3
- Presión meseta límite: ≤ 30 cmH2O 1
- Monitorización de la presión de conducción (driving pressure): Idealmente < 15 cmH2O 1
La presión de conducción (ΔP = Presión meseta - PEEP) es un predictor importante de resultados en pacientes con SDRA, ya que representa la relación entre el volumen tidal y la compliance, reflejando el tamaño "funcional" del pulmón 1.
Consideraciones importantes
Peso corporal predicho vs ideal: El volumen tidal debe calcularse según el peso corporal predicho (PBW), no según el peso ideal o actual, debido a la mejor relación del PBW con el tamaño pulmonar 1
Compliance pulmonar: En SDRA, la proporción del pulmón disponible para ventilación está marcadamente disminuida, lo que se refleja en una baja compliance del sistema respiratorio 1
Acidosis severa: La presencia de acidosis severa puede dificultar la adherencia estricta a estos objetivos de ventilación, pudiendo requerir medidas adicionales como soporte vital extracorpóreo 1
Rigidez de la pared torácica: Un aumento significativo en la rigidez de la pared torácica puede causar que la presión meseta exceda el límite recomendado de 30 cmH2O, incluso cuando el estiramiento pulmonar no es excesivo 1
Implementación práctica
Calcular el peso corporal predicho:
- Hombres: 50 + 0.91 × (altura en cm - 152.4)
- Mujeres: 45.5 + 0.91 × (altura en cm - 152.4)
Establecer parámetros iniciales:
Monitorizar y ajustar:
- Mantener presión meseta ≤ 30 cmH2O
- Evaluar la presión de conducción (idealmente < 15 cmH2O)
- Considerar PEEP más alta para mantener la oxigenación cuando se usan volúmenes tidales bajos 1
Evidencia científica
El estudio fundamental del ARDS Network demostró que una estrategia ventilatoria con volumen tidal de 6 ml/kg PBW y presión meseta ≤ 30 cmH2O se asoció con una reducción de la mortalidad en comparación con una estrategia de 12 ml/kg PBW y presión meseta ≤ 50 cmH2O (31.0% vs 39.8%, p=0.007) 3.
Algunos estudios sugieren que volúmenes tidales incluso menores a 6 ml/kg podrían ser preferibles 1, pero esto puede requerir niveles más altos de PEEP para mantener la oxigenación.
Errores comunes y cómo evitarlos
Subestimación de la importancia del volumen tidal bajo: A pesar de la evidencia, un estudio internacional mostró que el volumen tidal se mantenía < 7 ml/kg PBW en solo aproximadamente el 50% de los pacientes con SDRA 1
Cálculo incorrecto del peso: Usar el peso real en lugar del peso corporal predicho puede llevar a volúmenes tidales excesivos
Ignorar la presión de conducción: La presión de conducción predice mejor los resultados que otros parámetros ventilatorios en pacientes con SDRA 1
Hipercapnia permisiva no controlada: Aunque puede ser necesaria con volúmenes bajos, debe manejarse adecuadamente para evitar acidosis severa
Hiperoxia: Mantener PaO2 dentro de rangos normales (70-90 mmHg) o SaO2 entre 92-97%, ya que tanto la hipoxemia como la hiperoxia pueden ser perjudiciales 1
La ventilación protectora con volúmenes tidales bajos sigue siendo la piedra angular del manejo ventilatorio en SDRA, con beneficios demostrados en términos de mortalidad y días libres de ventilador.