Is plasma recommended initially in the management of burns?

Uso del Plasma en el Manejo Inicial de Quemaduras

Se recomienda la administración inicial de plasma (plasma fresco congelado o plasma inactivado por patógenos) en pacientes con quemaduras extensas que presentan sangrado masivo o coagulopatía significativa. 1

Indicaciones para el uso de plasma en quemaduras

• Sangrado masivo: El plasma debe administrarse en pacientes con sangrado masivo para reponer factores de coagulación 1
• Coagulopatía significativa: Indicado cuando el tiempo de protrombina (PT) o tiempo parcial de tromboplastina activada (aPTT) es más de 1,5 veces el valor control 1
• Dosis inicial recomendada: 10-15 ml/kg, pudiendo requerirse dosis adicionales según la evolución clínica 1

Fundamentos fisiopatológicos

Las quemaduras graves provocan alteraciones en la coagulación por diversos mecanismos:

• Acidosis secundaria a la hemorragia masiva, que afecta negativamente la cascada de coagulación, especialmente la actividad del factor VII y en menor medida los factores X y V 1
• Hipoperfusión asociada a una reducción temprana y marcada de la actividad del factor V 1
• La coagulopatía asociada al trauma está presente en 25-30% de los pacientes con trauma mayor al llegar a urgencias 1

Consideraciones para la resucitación inicial

Pacientes con quemaduras extensas

1. Cristaloides balanceados como primera línea:

   • Se sugiere administrar 20 ml/kg de solución cristaloide intravenosa en la primera hora de manejo en adultos con superficie corporal quemada ≥20% y en niños con ≥10% 1
   • Se recomienda utilizar soluciones cristaloides balanceadas (como Ringer Lactato) 1, 2

2. Plasma como adyuvante:

   • El plasma puede considerarse como parte de la resucitación en quemaduras extensas con sangrado significativo 1
   • Si se administra plasma adicional, se sugiere una proporción óptima de plasma:glóbulos rojos de al menos 1:2 1

Precauciones y contraindicaciones

• Evitar en pacientes sin sangrado sustancial: Se recomienda evitar la transfusión de plasma en pacientes sin sangrado significativo 1
• Riesgos asociados: El uso de plasma no está exento de riesgos y se asocia con mayor incidencia de falla multiorgánica, síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), infecciones y complicaciones que aumentan con el volumen de plasma administrado 1
• Complicaciones potenciales: Sobrecarga circulatoria, incompatibilidad ABO, transmisión de enfermedades infecciosas (incluidas enfermedades por priones), reacciones alérgicas leves y lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión (TRALI) 1

Beneficios potenciales del plasma en quemaduras

Investigaciones recientes sugieren que el plasma podría ofrecer beneficios adicionales en el manejo de quemaduras graves:

• Actúa como expansor de volumen efectivo, reduciendo los requerimientos totales de volumen durante la resucitación 3, 4
• Puede tener efectos beneficiosos sobre el endotelio al disminuir la fuga microvascular que sigue a una lesión por quemadura importante 3, 4
• El intercambio de plasma se ha asociado con disminución de la administración de líquidos y aumento de la producción de orina durante y después del procedimiento 5

Algoritmo de decisión para el uso de plasma en quemaduras

1. Evaluar la extensión de la quemadura:

   • Utilizar la tabla de Lund-Browder para medir con precisión la superficie corporal quemada 2

2. Iniciar resucitación con cristaloides:

   • Administrar 20 ml/kg de solución cristaloide balanceada en la primera hora 1, 2

3. Evaluar la presencia de coagulopatía o sangrado significativo:

   • Monitorizar PT/aPTT (considerar plasma si >1,5 veces el control) 1
   • Evaluar signos clínicos de sangrado masivo

4. Administrar plasma si se cumple alguno de los siguientes criterios:

   • Sangrado masivo 1
   • Coagulopatía significativa (PT/aPTT >1,5 veces el control) 1
   • Quemaduras extensas con alteraciones hemodinámicas que no responden a cristaloides 3, 4

5. Monitorizar respuesta y ajustar terapia:

   • Seguimiento de parámetros hemodinámicos
   • Producción de orina (objetivo: 0,5-1 ml/kg/h en adultos) 2
   • Control de coagulopatía

Puntos clave a considerar

• El plasma no debe usarse de forma rutinaria en todos los pacientes quemados, sino solo en aquellos con sangrado masivo o coagulopatía significativa 1
• Las estrategias de transfusión restrictivas (umbral de hemoglobina de 7 g/dl) han demostrado resultados equivalentes a los umbrales tradicionales (10 g/dl) en quemaduras >20%, con significativamente menos transfusiones 6
• La reposición de productos de coagulación debe centrarse en déficits medidos de plaquetas, fibrinógeno y factores 6

El manejo adecuado de la resucitación con líquidos y productos sanguíneos es fundamental para mejorar los resultados en pacientes con quemaduras graves, y el plasma tiene un papel importante pero específico en este contexto.