Optimale Pflege auf der unfallchirurgischen Station
Ein multidisziplinärer Ansatz mit Fokus auf Damage-Control-Chirurgie ist die Grundlage für die optimale Versorgung von Traumapatienten auf einer unfallchirurgischen Station, um Morbidität und Mortalität zu reduzieren und die Lebensqualität zu verbessern. 1
Erstversorgung und Beurteilung
Hämodynamische Stabilisierung
- Ziel-Blutdruck bei aktiver Blutung: systolisch 80-90 mmHg (MAP 50-60 mmHg) bis zur Blutungskontrolle 1
- Bei Schädel-Hirn-Trauma: MAP ≥80 mmHg aufrechterhalten 1
- Frühzeitige Erkennung von Schock durch:
- Serumlaktat und Basendefizit (sensitive Marker für traumatische Blutungen)
- Schockindex >1
- Hämoglobin/Hämatokrit sind schlechte Frühmarker für Blutverlust 1
Diagnostische Bildgebung
- E-FAST (Extended Focused Assessment with Sonography for Trauma) zur Identifizierung freier Flüssigkeit/Pneumothorax
- Röntgen-Beckenaufnahme bei Verdacht auf Beckenverletzung (Sensitivität 50-68%)
- CT mit Kontrastmittel für hämodynamisch stabile Patienten 1
Gerinnungsmanagement
- Frühe Gerinnungsüberwachung und -unterstützung nach Trauma einleiten 2
- Bei massiver Blutung:
- Fibrinogenkonzentrat/Kryopräzipitat und Erythrozytenkonzentrate ODER
- FFP:Erythrozytenkonzentrat-Verhältnis von mindestens 1:2
- TEG/ROTEM sind konventionellen Gerinnungstests vorzuziehen 1
- Prokoagulatorische Maßnahmen nach Erreichen der Hämostase beenden, um thromboembolische Komplikationen zu vermeiden 2
Damage-Control-Chirurgie
Indikationen für Damage-Control-Ansatz 2, 1:
- Schwerer hämorrhagischer Schock
- Anhaltende Blutung und Koagulopathie
- Schwere Koagulopathie, Hypothermie, Azidose
- Unzugängliche größere anatomische Verletzung
- Zeitaufwändige Eingriffe erforderlich
- Begleitverletzungen außerhalb des Abdomens
Drei-Phasen-Konzept 2:
Erste Phase: Abgekürzte Notfall-Laparotomie
- Blutungskontrolle durch temporäre Maßnahmen (Packing, Gefäßklemmen)
- Kontrolle der Kontamination (Resektion ohne Anastomose)
- Temporärer Bauchdeckenverschluss
Zweite Phase: Intensivmedizinische Behandlung
- Korrektur von Koagulopathie, Azidose, Hypothermie
- Optimierung von Beatmung und Hämodynamik
- Ergänzende Angiographie/weitere Verletzungsdiagnostik nach Bedarf
Dritte Phase: Definitive chirurgische Versorgung
- Erst wenn Zielparameter erreicht sind (24-48 Stunden später)
- Definitive Reparatur der Verletzungen
Beckentrauma-Management
Bei instabilen Beckenfrakturen:
- Primäre Kontrolle venöser/spongiöser Knochenblutungen durch Beckenschluss (Beckenbinder, C-Clamp) 2
- Prä-, extra- oder retroperitoneales Packing zur Reduktion venöser Blutungen 2
- Angiographie und Embolisation bei arteriellen Blutungen, die nicht durch Frakturstabilisierung kontrolliert werden können 2
- Nicht-therapeutische Laparotomien vermeiden 2
Besondere Patientengruppen
Ältere Patienten
- Frühzeitige Aktivierung des Traumaprotokolls bei Patienten ≥55 Jahre
- Beurteilung der Gebrechlichkeit bei allen älteren Traumapatienten
- Verwendung des Geriatric Trauma Outcome Score (GTOS) zur Vorhersage der Mortalität 1
Kinder und ältere Erwachsene
- Generell gleiche Behandlung wie bei normalen Erwachsenen
- Ausnahme: Patienten mit Antikoagulanzien oder Thrombozytenaggregationshemmern 2
Vermeidung häufiger Komplikationen
- Hypothermie: Aktive Wärmemaßnahmen, Ziel Normothermie 1
- Übermäßige Kristalloidgabe: Vermeiden zugunsten einer ausgewogenen Blutproduktresuszitation 1
- Übersehene Verletzungen: Tertiäre Untersuchung innerhalb von 24-48 Stunden 1
- Verzögerte Thromboseprophylaxe: So früh wie möglich beginnen, sobald das Blutungsrisiko es zulässt 1
- Verzögerte Erkennung okkulter Blutungen: Serielle Untersuchungen und Neubewertung durchführen 1
Fazit
Die optimale Versorgung von Traumapatienten erfordert einen strukturierten, multidisziplinären Ansatz mit klaren Protokollen. Der Damage-Control-Ansatz bei schwer verletzten Patienten mit tiefem hämorrhagischem Schock, Anzeichen anhaltender Blutung und Koagulopathie hat sich als lebensrettend erwiesen. Die frühzeitige Gerinnungsüberwachung und -unterstützung sowie die Vermeidung von Hypothermie, Azidose und übermäßiger Flüssigkeitsgabe sind entscheidend für ein verbessertes Outcome.