What is the recommendation grade for Entresto (sacubitril/valsartan) in diastolic heart failure with preserved ejection fraction (HFpEF) in cases of non-response to therapeutic interventions?

Recommandation de l'Entresto dans l'Insuffisance Cardiaque Diastolique en cas de Non-Réponse Thérapeutique

Le sacubitril/valsartan (Entresto) n'a actuellement qu'une recommandation de grade IIb (peut être considéré) dans l'insuffisance cardiaque à fraction d'éjection préservée (ICFEp) en cas de non-réponse aux traitements conventionnels.

Contexte et Classification

L'insuffisance cardiaque diastolique, également appelée insuffisance cardiaque à fraction d'éjection préservée (ICFEp), est définie par:

• Symptômes et signes d'insuffisance cardiaque
• Fraction d'éjection ventriculaire gauche ≥50%
• Preuves d'anomalies du remplissage ou de la relaxation ventriculaire gauche

Contrairement à l'insuffisance cardiaque à fraction d'éjection réduite (ICFEr), l'ICFEp reste un défi thérapeutique majeur car aucun traitement n'a démontré de façon définitive une réduction de la mortalité.

Recommandations Actuelles pour l'ICFEp

Traitements de Première Ligne

• Diurétiques de l'anse pour soulager les symptômes congestifs (Grade IIa, Niveau C) 1
• Bêta-bloquants, vérapamil ou diltiazem pour améliorer les symptômes (Grade IIa, Niveau C) 1
• Traitement des comorbidités cardiovasculaires et non-cardiovasculaires 1

Place du Sacubitril/Valsartan (Entresto)

Le sacubitril/valsartan a été évalué dans l'étude PARAGON-HF chez les patients avec ICFEp. Les résultats montrent:

• Réduction de 19% du NT-proBNP par rapport au valsartan seul (p<0,001) 2
• Amélioration des paramètres échocardiographiques de fonction diastolique 3, 4
• Pas de réduction significative du critère composite de mortalité cardiovasculaire et hospitalisations pour insuffisance cardiaque par rapport au valsartan seul 2

Cependant, des analyses post-hoc suggèrent un bénéfice potentiel dans certains sous-groupes:

• Patients avec FEVG entre 45-57%
• Femmes

Algorithme Thérapeutique pour l'ICFEp en Cas de Non-Réponse

1. Optimiser le traitement de première ligne:

   • Diurétiques pour contrôler la congestion
   • Bêta-bloquants ou inhibiteurs calciques non-dihydropyridiniques pour contrôler la fréquence cardiaque
   • Traitement optimal des comorbidités (hypertension, diabète, fibrillation atriale)

2. En cas de non-réponse persistante:

   • Considérer l'ajout d'un antagoniste des récepteurs aux minéralocorticoïdes (spironolactone) chez les patients sélectionnés

3. Si symptômes persistants malgré les étapes précédentes:

   • Le sacubitril/valsartan peut être considéré (Grade IIb) particulièrement chez:
     • Patients avec FEVG dans la limite inférieure de la normale (45-57%)
     • Patients avec NT-proBNP élevé
     • Femmes

Points Importants à Considérer

• Surveillance étroite: Contrôle de la pression artérielle, fonction rénale et électrolytes avant l'initiation et après 1-2 semaines 5
• Contre-indications: Pression artérielle systolique <100 mmHg, DFGe <30 mL/min/1,73m², K+ >5,0 mEq/L 5
• Initiation: Débuter à 49/51 mg deux fois par jour, avec ajustement posologique en cas d'insuffisance rénale sévère 5

Limites et Précautions

• L'effet bénéfique du sacubitril/valsartan dans l'ICFEp est moins robuste que dans l'ICFEr où il a une recommandation de classe I 1
• Les données actuelles ne montrent pas d'amélioration significative de la mortalité dans l'ICFEp
• L'hypotension est l'effet indésirable le plus fréquent (environ 12% des patients) 5

En conclusion, bien que le sacubitril/valsartan puisse améliorer certains paramètres échocardiographiques et biomarqueurs dans l'ICFEp, son impact sur les résultats cliniques majeurs reste limité. Son utilisation doit être réservée aux patients qui restent symptomatiques malgré un traitement optimal des comorbidités et l'utilisation appropriée des diurétiques et autres traitements de première ligne.