Prise en charge d'un bloc de branche gauche asymptomatique découvert en préopératoire
Pour un patient avec un bloc de branche gauche (BBG) asymptomatique découvert en préopératoire, aucune intervention spécifique n'est nécessaire et la chirurgie peut procéder normalement sans nécessiter de stimulateur cardiaque temporaire prophylactique.
Évaluation initiale
- Le BBG asymptomatique découvert fortuitement en préopératoire est relativement fréquent (jusqu'à 1,5% des adultes en bonne santé) 1
- Une évaluation de base doit comprendre:
- Vérification de l'absence de symptômes cardiovasculaires (syncope, dyspnée, douleur thoracique)
- Recherche de facteurs de risque cardiovasculaires additionnels
- Évaluation du risque chirurgical de la procédure prévue
Recommandations basées sur les lignes directrices
Selon les lignes directrices de l'American College of Cardiology/American Heart Association:
- Les patients présentant des retards de conduction intraventriculaires (BBG) sans bloc auriculo-ventriculaire de haut grade ne nécessitent pas de stimulateur cardiaque temporaire en préopératoire 2
- Les indications pour un stimulateur temporaire sont presque identiques à celles pour un stimulateur permanent 2
- Le BBG isolé sans antécédent de syncope ou de bloc AV plus avancé ne nécessite pas d'implantation de stimulateur temporaire 2
Évaluation complémentaire
Si le patient est totalement asymptomatique et qu'il s'agit d'une chirurgie à faible risque:
- Aucune évaluation supplémentaire n'est nécessaire 3
- La référence systématique en cardiologie n'est pas indiquée 3
Si le patient présente des facteurs de risque cardiovasculaires additionnels ou si la chirurgie est à risque élevé:
- Une échocardiographie transthoracique est recommandée pour exclure une cardiopathie structurelle sous-jacente 2
- Si l'échocardiographie est normale mais qu'une cardiopathie structurelle est fortement suspectée, une imagerie avancée peut être envisagée (IRM cardiaque, tomodensitométrie) 2
- Jusqu'à 31% des patients avec BBG asymptomatique et échocardiographie normale peuvent présenter des anomalies à l'IRM cardiaque, principalement une cardiomyopathie dilatée 4
Tests de stress
Si une évaluation du risque ischémique est nécessaire:
- Éviter les tests d'effort standard qui ont une faible spécificité (33%) et une précision diagnostique limitée (36-60%) chez les patients avec BBG 3
- Privilégier les tests pharmacologiques:
Gestion périopératoire
- Aucun stimulateur cardiaque temporaire prophylactique n'est nécessaire pour les patients avec BBG asymptomatique 5
- Une surveillance hémodynamique appropriée est recommandée pendant l'anesthésie et la chirurgie 5
- L'équipement de stimulation temporaire devrait être disponible en cas de bloc AV complet, bien que ce risque soit faible 5
Points importants à retenir
- Le BBG isolé asymptomatique n'est pas associé à un risque périopératoire significativement accru
- La majorité des patients avec BBG asymptomatique n'ont pas de cardiopathie sous-jacente (89%) 6
- Le BBG peut masquer des signes d'ischémie sur l'ECG, ce qui complique la détection d'événements ischémiques périopératoires 7
- Une surveillance attentive de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque est importante car les épisodes transitoires de BBG peuvent être provoqués par une pression artérielle élevée ou une augmentation de la fréquence cardiaque 5
En conclusion, un BBG asymptomatique découvert en préopératoire ne nécessite généralement pas d'intervention spécifique, mais une évaluation plus approfondie peut être justifiée selon les facteurs de risque du patient et le type de chirurgie prévue.