Gestione di un paziente con pressione arteriosa elevata in studio nonostante terapia con losartan
In un paziente con pressione arteriosa di 200 mmHg in studio nonostante la terapia con mezza compressa di losartan, è necessario aumentare immediatamente il dosaggio di losartan a una compressa intera (50 mg) e considerare l'aggiunta di un diuretico tiazidico come secondo farmaco.
Valutazione iniziale
Per un paziente che si presenta con pressione arteriosa severamente elevata (200 mmHg) nonostante la terapia con mezza compressa di losartan, è importante:
- Verificare l'aderenza alla terapia prescritta
- Controllare se ci sono segni di danno d'organo acuto (cefalea severa, disturbi visivi, dolore toracico, dispnea)
- Valutare la presenza di fattori precipitanti (assunzione di farmaci simpaticomimetici, cocaina, interruzione improvvisa di beta-bloccanti)
Algoritmo di trattamento
1. Ottimizzazione della terapia con losartan
- Aumentare immediatamente il dosaggio di losartan da mezza compressa a una compressa intera (50 mg) 1
- Il losartan ha un'efficacia dose-dipendente e il dosaggio può essere aumentato fino a 100 mg al giorno se necessario 1, 2
- Il losartan raggiunge la massima concentrazione plasmatica in 1-2 ore dopo la somministrazione orale 2
2. Considerare la terapia di combinazione
- Se la pressione arteriosa rimane elevata, aggiungere un diuretico tiazidico 3, 4
- La combinazione losartan-idroclorotiazide ha dimostrato un effetto additivo sulla riduzione della pressione arteriosa 5
- Per ipertensione di stadio 2 (≥160 mmHg), è raccomandata una terapia iniziale con 2 farmaci, incluso un diuretico tiazidico e un ACE-inibitore, ARB o calcio-antagonista 4
3. Monitoraggio e follow-up
- Programmare un controllo ravvicinato (entro 1-2 settimane) per verificare la risposta alla terapia 4
- Raccomandare il monitoraggio domiciliare della pressione arteriosa 4
- Considerare l'invio in Pronto Soccorso se:
- Sono presenti segni di danno d'organo acuto
- La pressione arteriosa rimane >220/120 mmHg nonostante la terapia orale
- Il paziente presenta sintomi allarmanti (forte cefalea, disturbi visivi, dolore toracico)
Considerazioni importanti
Obiettivi pressori
- L'obiettivo generale è una pressione arteriosa <140/90 mmHg 4
- Per pazienti ad alto rischio (diabete, malattia renale cronica, malattia cardiovascolare), l'obiettivo è <130/80 mmHg 3, 4
- Per pazienti anziani (>80 anni), un obiettivo di 140-145 mmHg è accettabile se ben tollerato 4
Modifiche dello stile di vita
- Restrizione del sodio (<5 g/giorno) 4
- Perdita di peso (riduzione di ~1 mmHg di pressione sistolica per ogni kg perso) 4
- Limitazione dell'alcol (uomini <14 unità/settimana, donne <8 unità/settimana) 4
- Attività fisica regolare (90-150 minuti/settimana) 4
Cautele e controindicazioni
- Evitare l'interruzione brusca della terapia con beta-bloccanti nei pazienti con cardiopatia ischemica 4
- I beta-bloccanti sono meno efficaci nei pazienti di razza nera, che generalmente rispondono meglio ai calcio-antagonisti o ai diuretici 4
- Nei pazienti con insufficienza cardiaca, evitare i calcio-antagonisti non diidropiridinici (diltiazem, verapamil) 3
Situazioni particolari
Ipertensione resistente
- Definita come pressione arteriosa ≥130/80 mmHg nonostante l'aderenza a ≥3 farmaci antipertensivi a dosi ottimali, incluso un diuretico 4
- Considerare l'aggiunta di un antagonista dell'aldosterone come spironolattone nei pazienti con insufficienza cardiaca 3
- Valutare la presenza di ipertensione secondaria (stenosi dell'arteria renale, iperaldosteronismo primario, apnea ostruttiva del sonno)
Il losartan è un farmaco efficace per il trattamento dell'ipertensione, ma spesso è necessaria una terapia di combinazione per raggiungere gli obiettivi pressori, specialmente nei pazienti con valori molto elevati come nel caso descritto.