What is the management for elevated liver enzymes (AST of 300) in pregnancy without preeclampsia?

Bilan à faire en cas d'enzymite hépatique à 300 sans pré-éclampsie

En cas d'élévation importante des enzymes hépatiques (AST à 300) pendant la grossesse sans pré-éclampsie, un bilan diagnostique complet est nécessaire pour identifier la cause sous-jacente et prévenir la morbidité et mortalité maternelle et fœtale.

Évaluation initiale

Bilan sanguin essentiel

• Numération formule sanguine complète avec plaquettes
• Bilan hépatique complet (AST, ALT, phosphatase alcaline, GGT, bilirubine totale et conjuguée)
• Études de coagulation (TP, TCA, INR, fibrinogène)
• Électrolytes, urée, créatinine
• Glycémie à jeun
• Acides biliaires sériques totaux 1

Bilan étiologique orienté

• Sérologies des hépatites virales (A, B, C, E)
• Marqueurs auto-immuns (anticorps anti-nucléaires, anti-muscle lisse, anti-LKM1)
• Céruloplasmine (maladie de Wilson)
• Ferritine et coefficient de saturation de la transferrine 1

Imagerie

• Échographie hépatique et des voies biliaires (examen de première intention) 1
• IRM hépatique sans contraste si obstruction biliaire suspectée

Diagnostic différentiel

Causes liées à la grossesse

1. Cholestase intrahépatique de la grossesse

   • Caractérisée par un prurit et des acides biliaires élevés
   • Généralement après 30 semaines mais peut survenir plus tôt 1

2. Stéatose hépatique aiguë de la grossesse

   • Rare mais potentiellement mortelle (0,01% des grossesses)
   • Typiquement au troisième trimestre
   • Caractérisée par une infiltration graisseuse microvésiculaire des hépatocytes 1, 2

3. Syndrome HELLP sans pré-éclampsie

   • Hémolyse, enzymes hépatiques élevées, plaquettes basses
   • Peut survenir sans hypertension ni protéinurie 2

4. Hyperémèse gravidique

   • Cause fréquente d'élévation légère des enzymes hépatiques au premier trimestre
   • Généralement auto-limitée 1

Causes non liées à la grossesse

1. Hépatite auto-immune

   • Peut se présenter comme une insuffisance hépatique aiguë pendant la grossesse 2

2. Hépatites virales

   • Présentation avec ictère, malaise et douleur abdominale droite 1

3. Stéatopathie métabolique (MASLD/MASH)

   • Plus fréquente chez les femmes en surpoids/obèses 2

4. Lésion ischémique hépatique

   • "Foie de choc" après hypotension ou insuffisance cardiaque 2

Prise en charge selon l'étiologie

Cholestase intrahépatique de la grossesse

• Traitement par acide ursodésoxycholique (UDCA) pour soulager le prurit et réduire le risque d'accouchement prématuré 3
• Surveillance fœtale rapprochée
• Envisager l'accouchement à partir de 37 semaines selon le taux d'acides biliaires 2

Stéatose hépatique aiguë de la grossesse

• Hospitalisation en soins intensifs
• Correction des troubles métaboliques (hypoglycémie, coagulopathie)
• Extraction fœtale rapide après stabilisation maternelle 2
• Considérer l'échange plasmatique en cas d'insuffisance hépatique sévère 2
• Référer précocement vers un centre de transplantation si signes d'insuffisance hépatique 2

Syndrome HELLP

• Traitement antihypertenseur si HTA sévère (PAS >160 mmHg ou PAD >110 mmHg)
• Sulfate de magnésium pour prévenir les convulsions
• Extraction fœtale rapide après correction de la coagulopathie et de l'HTA sévère 2
• Échographie abdominale si suspicion d'hématome hépatique 2

Hépatite auto-immune

• Biopsie hépatique si possible pour confirmer le diagnostic
• Corticothérapie (prednisone 40-60 mg/jour)
• Évaluation pour transplantation si insuffisance hépatique sévère 2

Surveillance et suivi

Surveillance à court terme

• Monitoring des enzymes hépatiques toutes les 24-48h jusqu'à amélioration
• Surveillance quotidienne de la coagulation si perturbée
• Monitoring fœtal régulier (cardiotocographie, échographie)

Suivi post-partum

• Contrôle des enzymes hépatiques à 6 semaines post-partum
• Toute anomalie persistante au-delà de 6 semaines nécessite une évaluation pour maladie hépatique chronique sous-jacente 1

Points importants à retenir

• Toute élévation des enzymes hépatiques pendant la grossesse est anormale et nécessite une investigation 1
• Un diagnostic retardé peut entraîner une augmentation de la morbidité et de la mortalité maternelle et fœtale 1
• La prise en charge doit être multidisciplinaire, impliquant obstétriciens et hépatologues
• Ne pas attribuer systématiquement toute élévation enzymatique à la grossesse sans considérer les causes non liées à la grossesse 1